Устранить сужение клапана сердца через операцию открытой комиссуротомии

Открытая комиссуротомия — это клапаносохраняющая кардиохирургическая операция, направленная на устранение сужения (стеноза) клапана сердца. Суть вмешательства заключается в механическом разделении сросшихся створок клапана, что позволяет восстановить нормальный кровоток и улучшить работу сердца. Эта процедура является одним из методов выбора при лечении стенозов, особенно митрального и аортального клапанов, позволяя сохранить собственный клапанный аппарат пациента и отсрочить или избежать его замены на искусственный протез.

Что такое открытая комиссуротомия и в чем ее суть

Чтобы понять принцип операции, важно разобраться в анатомии. Клапаны сердца состоят из тонких лепестков-створок, которые в норме смыкаются и раскрываются, регулируя ток крови. В местах их соединения находятся так называемые комиссуры. При некоторых заболеваниях, чаще всего ревматического происхождения, комиссуры воспаляются, уплотняются и срастаются между собой. В результате створки клапана теряют подвижность, а отверстие клапана сужается — развивается стеноз. Сердцу приходится работать с повышенной нагрузкой, чтобы протолкнуть кровь через суженное отверстие.

Цель открытой комиссуротомии — разорвать эти патологические спайки. Операция называется «открытой», потому что для доступа к сердцу хирург выполняет разрез грудной клетки (стернотомию). Вмешательство проводится на остановленном сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК). Аппарат искусственного кровообращения временно берет на себя функции сердца и легких, насыщая кровь кислородом и перекачивая ее по организму. Это дает хирургу возможность работать в спокойных и безопасных условиях. Хирург аккуратно, с помощью специальных инструментов или пальцевым методом, разделяет сросшиеся комиссуры, восстанавливая подвижность створок и расширяя клапанное отверстие. Главное преимущество такого подхода — сохранение собственного клапана пациента.

Показания к проведению операции: когда комиссуротомия необходима

Решение о необходимости проведения открытой комиссуротомии принимается кардиохирургом на основе комплексной оценки состояния пациента. Основным показанием является гемодинамически значимый стеноз одного из клапанов сердца, который приводит к появлению симптомов и нарушению работы сердечно-сосудистой системы. Операция наиболее эффективна, когда створки клапана еще не претерпели грубых изменений, таких как выраженный фиброз или кальциноз (отложение солей кальция).

Вот основные критерии, при которых рассматривается возможность выполнения открытой комиссуротомии:

• Тип порока: Чаще всего операция выполняется при ревматическом митральном стенозе. Реже — при стенозе аортального или трикуспидального клапана, а также при некоторых врожденных пороках.
• Симптомы: Наличие таких проявлений, как одышка при физической нагрузке и в покое, быстрая утомляемость, головокружения, отеки ног, нарушения сердечного ритма.
• Данные обследований: Результаты эхокардиографии (УЗИ сердца), подтверждающие значительное сужение площади клапанного отверстия и высокое давление в камерах сердца.
• Состояние клапанного аппарата: Отсутствие массивного кальциноза и выраженной деформации створок, их достаточная подвижность. Это ключевой фактор, так как сильно измененный клапан разделить невозможно, и в таком случае показано его протезирование.
• Возраст пациента: Комиссуротомия часто является предпочтительным вариантом для молодых пациентов, так как позволяет избежать пожизненного приема антикоагулянтов (препаратов, разжижающих кровь), необходимых после установки механического протеза.

Открытая комиссуротомия в сравнении с другими методами лечения

При выборе тактики лечения стеноза клапана сердца рассматриваются несколько вариантов вмешательств. У каждого из них есть свои преимущества и ограничения. Выбор конкретного метода зависит от типа и степени стеноза, возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний и состояния самого клапана.

Для наглядности сравним основные методы хирургического лечения клапанного стеноза в таблице.

Как проходит подготовка к открытой комиссуротомии

Подготовка к операции на сердце — это важный и многоэтапный процесс, направленный на минимизацию рисков и обеспечение наилучшего исхода. Она начинается за несколько недель до запланированной даты вмешательства и включает в себя тщательное обследование и консультации со специалистами.

Основные этапы подготовки к операции:

• Диагностика: Проводится полное обследование для оценки общего состояния здоровья и уточнения всех деталей порока сердца. Оно включает электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭхоКГ), рентгенографию органов грудной клетки, анализы крови и мочи. Часто для оценки состояния коронарных артерий пациентам старше 40 лет назначают коронарографию.
• Консультации специалистов: Пациент обязательно консультируется с кардиохирургом, который будет проводить операцию, и анестезиологом. Обсуждаются все детали предстоящего вмешательства, анестезии и возможные риски. При наличии сопутствующих заболеваний (например, сахарного диабета, хронических заболеваний легких) требуются консультации профильных врачей.
• Отмена или коррекция медикаментозной терапии: За несколько дней до операции по согласованию с врачом отменяются препараты, влияющие на свертываемость крови (например, аспирин, варфарин).
• Подготовка накануне операции: Вечером перед вмешательством разрешается легкий ужин, после полуночи прием пищи и воды прекращается. Пациенту могут быть назначены успокоительные препараты для снижения тревожности. Обязательна гигиеническая подготовка, включая душ с антисептическим мылом.

Этапы проведения операции на сердце

Операция открытой комиссуротомии проводится в условиях специализированной кардиохирургической операционной и длится в среднем 3–5 часов. Весь процесс можно условно разделить на несколько ключевых этапов, каждый из которых выполняется слаженной командой специалистов.

Последовательность действий во время операции:

1. Анестезия: Пациента вводят в состояние глубокого медикаментозного сна (общий наркоз). Анестезиолог на протяжении всей операции контролирует жизненно важные функции: дыхание, сердцебиение, артериальное давление.
2. Хирургический доступ: Кардиохирург выполняет срединную стернотомию — продольный разрез кожи и грудины для обеспечения широкого доступа к сердцу.
3. Подключение к аппарату искусственного кровообращения (АИК): К крупным сосудам подключаются трубки аппарата. После запуска АИК кровь начинает циркулировать в обход сердца и легких. Это позволяет остановить сердце с помощью специального раствора (кардиоплегии) и безопасно выполнить основной этап операции.
4. Основной этап — комиссуротомия: Хирург вскрывает соответствующую камеру сердца (например, левое предсердие при митральном стенозе) и получает доступ к пораженному клапану. С помощью скальпеля, специальных инструментов или пальцевым методом он производит разделение сросшихся комиссур, стараясь максимально восстановить анатомию и функцию клапана.
5. Отключение от АИК: После завершения манипуляций на клапане и проверки его функции хирург ушивает разрезы на сердце. Сердечная деятельность восстанавливается, и аппарат искусственного кровообращения постепенно отключают.
6. Завершение операции: Устанавливаются дренажные трубки для отвода жидкости из грудной полости. Грудина скрепляется специальными металлическими швами, после чего послойно ушиваются все мягкие ткани и накладывается стерильная повязка.

Восстановление после открытой комиссуротомии: от реанимации до возвращения к обычной жизни

Период восстановления после операции на открытом сердце не менее важен, чем само вмешательство. Он требует терпения, соблюдения всех рекомендаций и активного участия самого пациента. Процесс реабилитации проходит в несколько этапов.

Вот как выглядит путь пациента после открытой комиссуротомии:

• Отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ): Сразу после операции пациента переводят в ОРИТ, где он проводит от 1 до 3 суток под круглосуточным наблюдением. В это время врачи тщательно контролируют работу сердца, легких и других органов. Постепенно пациента отключают от аппарата искусственной вентиляции легких, и он начинает дышать самостоятельно.
• Перевод в кардиохирургическое отделение: После стабилизации состояния пациента переводят в обычную палату. Здесь начинается ранняя активизация: сначала разрешают садиться в постели, затем вставать и ходить по коридору под контролем медперсонала. Большое внимание уделяется дыхательной гимнастике для профилактики легочных осложнений. Средний срок пребывания в стационаре составляет 10–14 дней.
• Домашний этап и кардиореабилитация: После выписки начинается самый длительный этап восстановления. Первые 1,5–2 месяца необходимо строго ограничивать физические нагрузки и соблюдать щадящий режим. Для полного срастания грудины (около 3 месяцев) рекомендуется носить специальный послеоперационный бандаж. Очень важны программы кардиореабилитации, которые включают лечебную физкультуру (ЛФК) под контролем специалиста, диету и психологическую поддержку. Полное восстановление и возвращение к привычному образу жизни обычно занимает от 3 до 6 месяцев.

Возможные риски и прогноз после операции

Открытая комиссуротомия, как и любая операция на открытом сердце, сопряжена с определенными рисками. Однако благодаря современным технологиям, отточенным методикам и опыту хирургических бригад, вероятность серьезных осложнений сведена к минимуму. Важно понимать, что риск индивидуален и зависит от возраста пациента, тяжести порока и наличия сопутствующих заболеваний.

К основным возможным осложнениям относятся кровотечение, инфекционные процессы в области раны, нарушения сердечного ритма, тромбоэмболии (закупорка сосудов тромбами), а также развитие клапанной недостаточности, если разделение створок оказалось чрезмерным. Прогноз после успешно выполненной открытой комиссуротомии в большинстве случаев благоприятный. Операция позволяет значительно улучшить качество жизни, устранить симптомы и на долгие годы (10–20 лет и более) отсрочить необходимость в протезировании клапана. Однако со временем может развиться повторный стеноз (рестеноз), что потребует повторного вмешательства. Поэтому всем пациентам после операции необходимо пожизненное наблюдение у кардиолога и регулярное прохождение эхокардиографии.

Список литературы

1. Клинические рекомендации. Митральный стеноз. — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2016.
2. Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2018. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева, 2019. — 266 с.
3. Kouchoukos N. T., Blackstone E. H., Hanley F. L., Kirklin J. K. Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery: Morphology, Diagnostic Criteria, Natural History, Techniques, Results, and Indications. — 4th ed. — Saunders, 2013.
4. Otto C. M., Bonow R. O. Valvular Heart Disease // In: Zipes D. P., Libby P., Bonow R. O., Mann D. L., Tomaselli G. F., Braunwald E., eds. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. — 11th ed. — Philadelphia, PA: Elsevier, 2019. — Chap. 69.
5. Белов Ю. В. Руководство по хирургии сердца и сосудов. — М.: Практическая медицина, 2017. — 544 с.