Как стеноз трикуспидального клапана нарушает кровообращение в сердце

Стеноз трикуспидального клапана (СТК) — это патологическое сужение отверстия трехстворчатого клапана, который расположен между правым предсердием и правым желудочком. Это состояние создает серьезное препятствие на пути венозной крови, возвращающейся от органов и тканей к сердцу для последующего обогащения кислородом в легких. В результате нарушения нормального кровотока запускается цепь событий, которая затрагивает не только правые отделы сердца, но и всю систему кровообращения, приводя к развитию характерных симптомов и осложнений.

Что такое трикуспидальный клапан и в чем суть его стеноза

Чтобы понять, как стеноз трехстворчатого клапана влияет на работу сердца, важно представить его нормальную функцию. Трикуспидальный клапан (ТК) — это своего рода односторонняя дверь, состоящая из трех створок. В норме он свободно открывается, когда правое предсердие (ПП) сокращается, пропуская венозную кровь в правый желудочек (ПЖ). Сразу после этого створки плотно смыкаются, не давая крови течь обратно в предсердие во время сокращения желудочка. При стенозе створки клапана уплотняются, срастаются между собой и теряют подвижность. В результате «дверь» не может распахнуться полностью, и отверстие для прохождения крови значительно сужается. Сердцу приходится работать с повышенной нагрузкой, чтобы протолкнуть необходимый объем крови через это узкое место.

Механизм нарушения кровотока: пошаговое объяснение

Патологический процесс при стенозе ТК развивается последовательно, затрагивая один отдел сердца за другим. Это можно сравнить с затором на реке, который образовался из-за сужения русла: вода начинает скапливаться перед препятствием, а уровень воды после него падает. То же самое происходит и с кровотоком в сердце.

• Этап 1: Препятствие для оттока крови. Суженный клапан создает барьер для крови, которая пытается перейти из правого предсердия в правый желудочек.
• Этап 2: Повышение давления в правом предсердии. Чтобы преодолеть сопротивление, мышцам правого предсердия приходится сокращаться с гораздо большей силой. Это приводит к значительному росту давления внутри этой камеры сердца.
• Этап 3: Недостаточное наполнение правого желудочка. Несмотря на все усилия правого предсердия, в правый желудочек поступает меньше крови, чем необходимо. Он оказывается недозагруженным.
• Этап 4: Снижение выброса в легочную артерию. Поскольку правый желудочек получил недостаточный объем крови, он и выбросить в легочную артерию может лишь этот уменьшенный объем.
• Этап 5: Уменьшение притока к левым отделам сердца. В результате в легких обогащается кислородом меньше крови, и, соответственно, в левое предсердие, а затем и в левый желудочек, возвращается сниженный объем обогащенной крови.
• Этап 6: Снижение сердечного выброса. Левый желудочек, главная насосная камера сердца, выбрасывает в аорту меньше крови, чем в норме. Это приводит к тому, что все органы и ткани организма начинают испытывать недостаток кислорода и питательных веществ.

Последствия для правых отделов сердца: перегрузка и расширение

Постоянная работа против высокого сопротивления не проходит бесследно для правого предсердия. Чтобы справиться с повышенной нагрузкой, его мышечная стенка сначала утолщается (гипертрофируется), а затем, когда компенсаторные механизмы истощаются, камера начинает растягиваться и увеличиваться в размерах (дилатируется). Значительно расширенное правое предсердие может вмещать большой объем застоявшейся крови. Это состояние опасно, так как замедление кровотока в увеличенной камере сердца создает благоприятные условия для образования тромбов, которые могут оторваться и с током крови попасть в сосуды легких, вызвав жизнеугрожающее состояние — тромбоэмболию легочной артерии.

Влияние СТК на системное кровообращение: откуда берутся отеки и усталость

Проблемы, вызванные стенозом трикуспидального клапана, не ограничиваются только сердцем. Повышенное давление из правого предсердия распространяется «против течения» на крупные вены, которые несут кровь к сердцу от всего тела. Это явление называется системным венозным застоем.

Последствия венозного застоя проявляются во всем организме. Из-за высокого давления жидкая часть крови начинает просачиваться из сосудов в окружающие ткани. Это приводит к:

• периферическим отекам: в первую очередь отекают стопы, лодыжки и голени;
• увеличению печени (гепатомегалии): в печени скапливается венозная кровь, что вызывает ее растяжение и болезненность;
• скоплению жидкости в брюшной полости (асциту): в тяжелых случаях жидкость накапливается в животе, увеличивая его в объеме;
• набуханию шейных вен: они становятся заметными даже в вертикальном положении тела.

Одновременно с этим из-за сниженного сердечного выброса (недостаточного кровоснабжения органов) появляется другая группа симптомов. Человек ощущает постоянную слабость, быструю утомляемость, головокружение и одышку при малейшей физической нагрузке. Организм просто не получает достаточно кислорода для нормальной работы.

Как сужение трехстворчатого клапана сказывается на работе легких и левых отделов сердца

На первый взгляд кажется, что стеноз трехстворчатого клапана — это проблема исключительно правых отделов сердца. Однако это не так. Поскольку правый желудочек выбрасывает в легкие меньше крови, малый круг кровообращения (легочный) оказывается недозагруженным. Давление в легочной артерии обычно остается нормальным или даже сниженным. Это отличает стеноз ТК от многих других пороков сердца, при которых, наоборот, развивается легочная гипертензия. С одной стороны, отсутствие перегрузки легких — это благоприятный фактор. С другой стороны, именно недостаточный приток крови из легких к левым отделам сердца (левому предсердию и левому желудочку) является первопричиной снижения общего сердечного выброса и, как следствие, системных симптомов, таких как слабость и быстрая утомляемость.

Ключевые гемодинамические изменения при стенозе ТК: сводная таблица

Для наглядности рассмотрим ключевые изменения параметров кровообращения (гемодинамики) при стенозе трехстворчатого клапана в сравнении с нормой.

Список литературы

1. Клапанные пороки сердца. Клинические рекомендации 2021 / Российское кардиологическое общество (РКО).
2. Кардиология: национальное руководство / под ред. Е. В. Шляхто. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
3. Otto C. M., Nishimura R. A., Bonow R. O., и др. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines // Circulation. — 2021. — Vol. 143, № 5. — P. e72–e227.
4. Vahanian A., Beyersdorf F., Praz F., и др. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease // Eur Heart J. — 2022. — Vol. 43, № 7. — P. 561–632.
5. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine / под ред. D. L. Mann, D. P. Zipes, P. Libby, R. O. Bonow. — 11-е изд. — Elsevier, 2018.