Ревматическая лихорадка как причина стеноза трикуспидального клапана

Ревматическая лихорадка, являющаяся отсроченным осложнением инфекции, вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А (например, ангины или фарингита), выступает одной из ведущих причин приобретенного стеноза трикуспидального клапана. Этот процесс представляет собой не прямое повреждение сердца бактериями, а результат сложной аутоиммунной реакции, при которой иммунная система организма по ошибке атакует собственные ткани, в частности клапанный аппарат сердца. В результате хронического воспаления створки трехстворчатого клапана утолщаются, срастаются и теряют свою эластичность, что приводит к сужению клапанного отверстия и затруднению кровотока из правого предсердия в правый желудочек.

Что такое острая ревматическая лихорадка и как она связана с сердцем

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — это системное воспалительное заболевание, которое развивается через 2–4 недели после перенесенной стрептококковой инфекции носоглотки. Ее коварство заключается в механизме, известном как «молекулярная мимикрия». Белки стрептококка по своей структуре очень похожи на белки соединительной ткани человека, особенно на те, что содержатся в сердце, суставах и нервной системе. Иммунная система, вырабатывая антитела для борьбы с бактерией, начинает путать свои и чужие клетки и атаковать собственные ткани. Сердце является основной мишенью этого процесса.

При острой ревматической лихорадке может развиться ревмокардит — воспаление всех слоев сердечной стенки. Однако наибольший и необратимый урон наносится именно клапанам сердца (эндокарду). Воспалительный процесс, называемый вальвулитом, запускает каскад реакций, который со временем приводит к формированию хронической ревматической болезни сердца (ХРБС), одним из проявлений которой и является стеноз трикуспидального клапана.

Механизм повреждения трехстворчатого клапана при ревматизме

Поражение трехстворчатого клапана в результате ревматизма — это медленный и многоэтапный процесс, который может растянуться на годы и даже десятилетия после перенесенной ОРЛ. Понимание этой последовательности помогает осознать важность профилактики и раннего наблюдения.

Процесс развивается следующим образом:

• Острое воспаление (вальвулит): во время атаки острой ревматической лихорадки створки клапана отекают, на них могут образовываться мелкие узелковые утолщения. Этот этап может протекать с минимальными симптомами или вовсе незаметно.
• Организация и фиброз: после стихания острого воспаления начинается процесс заживления. Однако это заживление носит патологический характер. На месте воспаления разрастается грубая рубцовая (фиброзная) ткань. Створки клапана утолщаются и деформируются.
• Сращение створок и хорд: постепенно фиброзная ткань приводит к сращению створок клапана между собой (комиссуральное сращение), а также к укорочению и утолщению сухожильных хорд, которые в норме обеспечивают их подвижность.
• Формирование стеноза: в результате этих изменений эластичный и подвижный клапан превращается в жесткую, малоподвижную структуру с суженным отверстием. Кровь больше не может свободно проходить из правого предсердия в правый желудочек, что создает повышенную нагрузку на правые отделы сердца.

Важно понимать, что каждая повторная атака ревматизма, спровоцированная новой стрептококковой инфекцией, наносит дополнительный удар по уже поврежденным клапанам, ускоряя и усугубляя процесс их склерозирования и сужения.

Особенности ревматического трикуспидального стеноза

Изолированный, то есть существующий самостоятельно, стеноз трикуспидального клапана ревматического происхождения встречается крайне редко. В подавляющем большинстве случаев он сочетается с поражением других клапанов, в первую очередь митрального (митральный стеноз) и реже аортального. Это связано с тем, что аутоиммунная атака при ОРЛ обычно затрагивает несколько клапанов одновременно, но с разной степенью выраженности.

Клиническая картина трикуспидального стеноза определяется застоем крови в большом круге кровообращения. Поскольку кровь с трудом попадает в правый желудочек, она скапливается «до» клапана — в правом предсердии и венах, впадающих в него. Это приводит к специфическим симптомам, отличающим его от поражений клапанов левых отделов сердца.

Как распознать проблему: ключевые симптомы и проявления

Симптомы трикуспидального стеноза часто маскируются проявлениями сопутствующего поражения других клапанов, но существуют и характерные признаки. Их появление может быть постепенным и нарастать в течение многих лет.

Для лучшего понимания связи между симптомами и их причинами рассмотрим их в виде таблицы.

Роль своевременной профилактики

Поскольку ревматический стеноз трикуспидального клапана является прямым следствием острой ревматической лихорадки, ключевую роль играет именно ее предотвращение. Профилактика делится на два основных направления.

Первичная профилактика — это предупреждение первого эпизода ОРЛ. Ее основа — своевременное и адекватное лечение стрептококковой ангины и фарингита антибиотиками. При появлении сильной боли в горле, высокой температуры, налета на миндалинах необходимо обратиться к врачу. Только врач может подтвердить стрептококковую природу инфекции и назначить правильный курс антибактериальной терапии (обычно препараты пенициллинового ряда на срок не менее 10 дней). Прерывать курс лечения при улучшении самочувствия категорически нельзя, так как это не гарантирует полного уничтожения возбудителя и повышает риск осложнений.

Вторичная профилактика направлена на предотвращение повторных атак острой ревматической лихорадки у людей, которые уже перенесли ее однажды. Она заключается в регулярном, круглогодичном введении антибиотиков пролонгированного действия (например, бициллина). Длительность такой профилактики определяется индивидуально и может составлять много лет, а в некоторых случаях и всю жизнь. Это жизненно необходимо, чтобы остановить дальнейшее повреждение клапанов сердца.

Почему важно не игнорировать ангину у детей и взрослых

В сознании многих людей ангина — это неприятное, но не опасное заболевание, которое «можно перетерпеть». Однако, если речь идет о стрептококковой инфекции, такое отношение может привести к фатальным последствиям спустя годы. Наиболее уязвимы к развитию острой ревматической лихорадки дети и подростки, но заболеть могут и взрослые.

Недолеченная стрептококковая ангина — это мина замедленного действия для сердца. Формирование порока сердца, такого как стеноз трехстворчатого клапана, — это процесс, который нельзя повернуть вспять консервативными методами. В конечном итоге единственным способом лечения выраженного стеноза становится сложная кардиохирургическая операция по протезированию клапана. Поэтому ответственное отношение к лечению «обычной» ангины является самой надежной инвестицией в здоровье сердца на всю оставшуюся жизнь.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Острая ревматическая лихорадка у детей». Министерство здравоохранения Российской Федерации, Союз педиатров России. — 2021.
2. Клинические рекомендации «Хроническая ревматическая болезнь сердца». Министерство здравоохранения Российской Федерации, Российское кардиологическое общество. — 2021.
3. Насонова В. А., Астапенко М. Г. Клиническая ревматология: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1989. — 592 с.
4. Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2018. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева, 2019. — 266 с.
5. Carapetis J. R., Beaton A., Cunningham M. W., et al. Acute rheumatic fever and rheumatic heart disease // Nature Reviews Disease Primers. — 2016. — Vol. 2. — P. 15084.
6. Otto C. M., Bonow R. O. Valvular Heart Disease // Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 11th ed. — Philadelphia, PA: Elsevier, 2018. — P. 1384–1464.
7. Rheumatic fever and rheumatic heart disease. Report of a WHO Expert Consultation. WHO Technical Report Series, No. 923. — Geneva: World Health Organization, 2004.