Баллонная вальвулопластика при стенозе трикуспидального клапана

Баллонная вальвулопластика при стенозе трикуспидального клапана — это современная малоинвазивная процедура, направленная на расширение суженного отверстия трехстворчатого клапана сердца. Этот метод позволяет восстановить нормальный кровоток между правым предсердием и правым желудочком без необходимости проведения операции на открытом сердце. Суть вмешательства заключается во введении специального катетера с баллоном на конце, который, раздуваясь в области клапана, механически расширяет его, устраняя препятствие для крови. Процедура является эффективной альтернативой для пациентов, которым противопоказана традиционная кардиохирургия.

Что такое стеноз трикуспидального клапана и почему он возникает

Стеноз трикуспидального клапана представляет собой сужение отверстия этого клапана, который расположен между правым предсердием и правым желудочком. В норме клапан работает как односторонние ворота, открываясь для пропуска крови в желудочек и плотно закрываясь, чтобы предотвратить ее обратный ток. При стенозе створки клапана становятся жесткими, срастаются и не могут полностью раскрыться. Это затрудняет прохождение крови, из-за чего правому предсердию приходится работать с повышенной нагрузкой, чтобы протолкнуть кровь дальше. Со временем это приводит к его расширению и повышению давления во всей венозной системе, что проявляется отеками, увеличением печени и другими симптомами застоя крови.

Основной причиной развития трикуспидального стеноза является ревматическая лихорадка, перенесенная в прошлом. Это системное заболевание, вызываемое стрептококковой инфекцией, может приводить к воспалению и последующему рубцеванию клапанных структур сердца. Другие, более редкие причины включают:

• врожденные пороки сердца, при которых клапан изначально сформирован неправильно;
• карциноидный синдром — состояние, при котором опухоли выделяют вещества, повреждающие клапаны сердца;
• инфекционный эндокардит, хотя он чаще вызывает недостаточность клапана, а не стеноз;
• системные заболевания соединительной ткани.

Понимание причины важно для определения общей тактики лечения, однако сам механизм сужения клапана требует механической коррекции, которую и обеспечивает чрескожная баллонная вальвулопластика.

Когда показана чрескожная баллонная вальвулопластика

Решение о проведении баллонной вальвулопластики принимается командой специалистов на основе тщательной диагностики и оценки состояния пациента. Этот метод является предпочтительным в определенных клинических ситуациях, особенно когда риски открытой операции слишком высоки. Процедура наиболее эффективна при ревматическом поражении клапана без выраженного кальциноза (отложения солей кальция) и сопутствующей значимой недостаточности.

Ниже перечислены основные показания к проведению чрескожной баллонной вальвулопластики:

• Наличие симптомов. Процедура рекомендуется пациентам с выраженными симптомами сердечной недостаточности (одышка, сильные отеки, увеличение живота из-за скопления жидкости), которые не поддаются медикаментозному лечению.
• Изолированный стеноз. Наилучшие результаты достигаются, когда стеноз трикуспидального клапана является основной проблемой и нет значимой трикуспидальной недостаточности (обратного заброса крови).
• Подходящая анатомия клапана. По данным эхокардиографии (УЗИ сердца), створки клапана должны быть достаточно подвижными и не сильно уплотненными или кальцинированными. Жесткий, неподатливый клапан плохо поддается расширению баллоном.
• Высокий хирургический риск. Чрескожная баллонная вальвулопластика часто становится методом выбора для пожилых пациентов или людей с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (легких, почек, печени), для которых открытая операция на сердце сопряжена с неприемлемо высоким риском.

Противопоказания: кому процедура не подходит

Несмотря на свою малую травматичность, баллонная вальвулопластика трикуспидального клапана имеет ряд ограничений и противопоказаний. Их учет позволяет избежать осложнений и выбрать наиболее безопасный и эффективный метод лечения для каждого конкретного пациента. Вмешательство не проводится, если потенциальный вред от него превышает ожидаемую пользу.

Основные противопоказания к процедуре включают:

• Умеренная или тяжелая трикуспидальная недостаточность. Если клапан не только сужен, но и плохо смыкается, расширение баллоном может усугубить обратный ток крови, что приведет к ухудшению состояния.
• Наличие тромба в правом предсердии. Проведение катетера через предсердие с тромбом может привести к его отрыву и закупорке легочной артерии (тромбоэмболии легочной артерии) — жизнеугрожающему осложнению.
• Выраженный кальциноз клапана. Сильно кальцинированные, жесткие створки клапана могут не поддаться расширению или, что хуже, разорваться во время процедуры, что потребует экстренной открытой операции.
• Активный инфекционный эндокардит. Любые манипуляции на инфицированном клапане запрещены до полного излечения инфекции, так как это может привести к распространению бактерий по кровотоку.
• Тяжелая сопутствующая патология клапанов, требующая открытой операции. Если у пациента есть другие проблемы с клапанами сердца, которые можно исправить только хирургически, то обычно коррекцию всех пороков проводят одномоментно во время одной операции.

Как проходит подготовка к процедуре

Тщательная подготовка является ключом к успешному проведению баллонной вальвулопластики и минимизации рисков. Она включает комплексное обследование для оценки общего состояния здоровья, уточнения анатомии сердца и клапана, а также выполнение пациентом ряда предписаний накануне вмешательства.

Для лучшего понимания основные этапы подготовки можно представить в виде таблицы:

Этапы проведения баллонной вальвулопластики трикуспидального клапана

Сама процедура выполняется в специально оборудованной рентгеноперационной под контролем рентгеноскопии и эхокардиографии. Это позволяет хирургам видеть положение инструментов внутри сердца в режиме реального времени. Процедура проводится под местной анестезией в сочетании с внутривенной седацией, что означает, что пациент находится в сознании, но расслаблен и не чувствует боли.

Процесс вмешательства можно разделить на несколько ключевых этапов:

1. Обеспечение сосудистого доступа. После обработки кожи антисептиком и местного обезболивания хирург делает небольшой прокол бедренной вены в области паха. Через этот прокол в сосуд вводится специальное устройство — интродьюсер, через который будут проводиться все инструменты.
2. Проведение катетера к сердцу. Под рентгеновским контролем тонкий и гибкий катетер-проводник проводится по венам до правого предсердия.
3. Преодоление стенозированного клапана. Это один из самых ответственных моментов. Хирург аккуратно проводит проводник, а затем и баллонный катетер через суженное отверстие трикуспидального клапана в правый желудочек.
4. Раздувание баллона (дилатация). Когда баллон точно спозиционирован в центре клапана, его быстро раздувают специальной жидкостью под высоким давлением. Раздутый баллон механически растягивает сросшиеся створки клапана, увеличивая площадь его открытия. Этот процесс может повторяться несколько раз с использованием баллонов разного диаметра для достижения оптимального результата.
5. Оценка результата и завершение. После дилатации хирург измеряет давление в камерах сердца и проводит контрольную эхокардиографию, чтобы убедиться в успешном расширении клапана и отсутствии серьезной недостаточности. Затем все инструменты извлекаются, а на место прокола в паху накладывается давящая повязка.

Период восстановления и жизнь после процедуры

Восстановление после чрескожной баллонной вальвулопластики проходит значительно быстрее и легче, чем после открытой операции. Сразу после процедуры пациента переводят в палату интенсивной терапии на несколько часов для наблюдения за жизненно важными показателями. В течение первых суток необходимо соблюдать строгий постельный режим и держать ногу, через которую осуществлялся доступ, в выпрямленном положении, чтобы предотвратить кровотечение из места прокола.

Обычно госпитализация длится от 2 до 5 дней. В этот период контролируется работа сердца, проводится ЭКГ и эхокардиография. Перед выпиской врач дает подробные рекомендации по дальнейшему образу жизни, приему лекарств и физической активности. Большинство пациентов отмечают улучшение самочувствия уже в первые дни после вмешательства: уменьшается одышка, сходят отеки.

В долгосрочной перспективе важно понимать, что баллонная вальвулопластика не всегда является окончательным решением проблемы. Со временем возможно повторное сужение клапана (рестеноз). Поэтому необходимо пожизненное наблюдение у кардиолога с регулярным проведением эхокардиографии (обычно раз в год). Также потребуется прием назначенных врачом препаратов, которые могут включать диуретики, антикоагулянты и другие средства для поддержки работы сердца.

Возможные риски и осложнения

Несмотря на то, что чрескожная баллонная вальвулопластика считается безопасной процедурой, как и любое инвазивное вмешательство, она сопряжена с определенными рисками. Важно обсуждать их с лечащим врачом, чтобы иметь полное представление о соотношении пользы и потенциальной опасности. Опытная команда и современное оборудование позволяют свести вероятность осложнений к минимуму.

К наиболее значимым потенциальным осложнениям относятся:

• Развитие тяжелой трикуспидальной недостаточности. Это наиболее частое осложнение, возникающее из-за чрезмерного растяжения или разрыва створки клапана во время дилатации. В редких случаях это может потребовать экстренного хирургического вмешательства.
• Осложнения в месте пункции сосуда. К ним относятся кровотечение, образование гематомы (синяка), ложной аневризмы или артериовенозной фистулы.
• Нарушения ритма сердца (аритмии). Механическое раздражение сердца катетерами может вызывать временные аритмии, которые в большинстве случаев проходят самостоятельно или купируются медикаментозно.
• Тромбоэмболические осложнения. Хотя и редко, существует риск отрыва микротромбов с поверхности клапана и их попадания в легочную артерию.
• Перфорация стенки сердца. Крайне редкое, но очень серьезное осложнение, требующее немедленной кардиохирургической помощи.

Важно понимать, что операционная бригада готова к таким ситуациям и имеет все необходимое для оказания экстренной помощи.

Альтернативные методы лечения трикуспидального стеноза

Баллонная вальвулопластика — не единственный метод лечения стеноза трехстворчатого клапана. Выбор тактики зависит от множества факторов: возраста пациента, причины и степени стеноза, наличия сопутствующих заболеваний и анатомических особенностей клапана. Существуют две основные альтернативы.

Медикаментозная терапия. Лекарственные препараты не могут устранить сужение клапана, но они помогают контролировать симптомы и облегчать работу сердца. В основном используются диуретики (мочегонные средства) для уменьшения отеков и застоя жидкости в организме. Эта терапия является поддерживающей и используется либо на ранних стадиях заболевания, либо у пациентов, которым противопоказаны любые инвазивные вмешательства.

Открытая хирургическая операция. Это традиционный метод лечения, который выполняется на остановленном сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения. Хирург может выполнить либо пластику клапана (реконструкцию собственных тканей клапана), либо его замену на механический или биологический протез. Операция является более травматичной, требует длительного восстановления, но позволяет добиться более радикальной и долговечной коррекции порока. Она предпочтительна у молодых пациентов с хорошим общим состоянием здоровья, а также в случаях, когда вальвулопластика неэффективна или противопоказана (например, при выраженном кальцинозе или сопутствующей недостаточности).

Список литературы

1. Клинические рекомендации. Клапанные пороки сердца / Российское кардиологическое общество (РКО). — 2021.
2. Кардиология: национальное руководство / под ред. Е. В. Шляхто. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
3. Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2018. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева, 2019.
4. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease: Developed by the Task Force for the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) // European Heart Journal. — 2022. — Vol. 43, № 7. — P. 561–632.
5. Otto C. M., Nishimura R. A., Bonow R. O., et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines // Circulation. — 2021. — Vol. 143, № 5. — P. e72–e227.
6. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine / ed. by D. P. Zipes, P. Libby, R. O. Bonow, et al. — 12th ed. — Elsevier, 2022.