Открытая комиссуротомия для восстановления функции трикуспидального клапана

Открытая комиссуротомия трикуспидального клапана — это кардиохирургическая операция, направленная на восстановление его нормальной функции при стенозе (сужении). Цель вмешательства — устранить сращение створок клапана, которое мешает свободному току крови из правого предсердия в правый желудочек. Эта процедура относится к клапаносохраняющим операциям, то есть позволяет сохранить собственный клапан пациента, избегая необходимости его замены на искусственный протез. Восстановление адекватного кровотока значительно улучшает самочувствие, повышает переносимость физических нагрузок и предотвращает развитие тяжёлой сердечной недостаточности.

Суть метода: что такое открытая комиссуротомия

В основе операции лежит механическое разделение сросшихся между собой створок (комиссур) трёхстворчатого клапана. Причиной такого сращения чаще всего является перенесённое ревматическое заболевание. В результате этого патологического процесса створки клапана уплотняются, теряют эластичность и срастаются по краям, что приводит к формированию трикуспидального стеноза. Кровь не может беспрепятственно проходить через суженное отверстие, что создаёт повышенную нагрузку на правые отделы сердца.

Термин «открытая» означает, что операция проводится на открытом сердце. Для этого хирург выполняет доступ к сердцу через разрез грудной клетки (стернотомию) и подключает пациента к аппарату искусственного кровообращения. Этот аппарат временно берёт на себя функции сердца и лёгких, позволяя хирургу безопасно и точно работать на остановленном сердце. Хирург аккуратно рассекает сросшиеся комиссуры, тем самым расширяя клапанное отверстие и восстанавливая подвижность створок. Это ювелирная работа, требующая высокой точности для достижения хорошего результата без повреждения тонких структур клапана.

Показания к проведению операции: кому необходима процедура

Основным показанием для выполнения открытой комиссуротомии является гемодинамически значимый стеноз трикуспидального клапана. Это состояние, при котором сужение клапана настолько выражено, что вызывает у пациента характерные симптомы и приводит к нарушению работы сердца. Медикаментозная терапия в таких случаях может лишь временно облегчить симптомы (например, уменьшить отёки с помощью мочегонных препаратов), но она не способна устранить механическое препятствие кровотоку.

Решение о необходимости хирургического вмешательства принимается кардиохирургом и кардиологом на основании комплексной оценки состояния пациента. Ключевыми факторами являются:

• Наличие симптомов, связанных со стенозом: выраженная одышка, отёки на ногах, увеличение печени, скопление жидкости в брюшной полости (асцит), быстрая утомляемость.
• Данные эхокардиографии (УЗИ сердца), подтверждающие тяжёлую степень сужения клапана и сохранную структуру его створок, подходящую для реконструкции.
• Отсутствие тяжёлых сопутствующих заболеваний, которые делают риск операции неоправданно высоким.

Как правило, открытая комиссуротомия трёхстворчатого клапана выполняется пациентам с ревматическим пороком сердца, часто в сочетании с операциями на других клапанах, например, митральном или аортальном.

Преимущества сохранения собственного клапана

Возможность сохранить собственный, «родной» клапан пациента является главным преимуществом клапаносохраняющих операций, включая открытую комиссуротомию. В отличие от протезирования (полной замены клапана), эта процедура предлагает ряд значимых долгосрочных выгод.

Вот основные преимущества сохранения нативного клапана:

• Отсутствие необходимости в пожизненном приёме антикоагулянтов. Механические протезы клапанов требуют постоянного приёма препаратов, разжижающих кровь (например, варфарина), для предотвращения образования тромбов. Это сопряжено с риском кровотечений и необходимостью регулярного контроля показателей крови. После успешной комиссуротомии такая терапия, как правило, не требуется.
• Сниженный риск тромбоэмболических осложнений. Собственные ткани клапана менее склонны к образованию тромбов по сравнению с любыми искусственными материалами.
• Лучшая гемодинамика. Восстановленный собственный клапан обеспечивает более естественную и физиологичную циркуляцию крови, чем искусственный протез.
• Устойчивость к инфекциям. Риск развития инфекционного эндокардита (воспаления внутренней оболочки сердца) на собственном клапане ниже, чем на протезе.

Именно поэтому, если анатомия трикуспидального клапана позволяет выполнить качественную реконструкцию, хирурги всегда отдают предпочтение открытой комиссуротомии перед его заменой.

Диагностика и подготовка к вмешательству

Тщательная подготовка — залог успешного проведения операции и гладкого послеоперационного периода. Она начинается с комплексного обследования, которое позволяет оценить состояние сердечно-сосудистой системы и организма в целом.

Стандартный план обследования включает:

• Эхокардиография (ЭхоКГ). Это ключевой метод диагностики. УЗИ сердца позволяет детально изучить строение трикуспидального клапана, оценить степень его сужения, подвижность створок, а также функцию желудочков и состояние других клапанов.
• Электрокардиография (ЭКГ). Регистрирует электрическую активность сердца, выявляет нарушения ритма и признаки перегрузки правых отделов сердца.
• Рентгенография органов грудной клетки. Показывает размеры и контуры сердца, а также наличие застойных явлений в лёгких.
• Коронароангиография. Назначается пациентам старшего возраста или при наличии факторов риска для исключения сопутствующего поражения коронарных артерий.
• Лабораторные анализы. Включают общий и биохимический анализ крови, коагулограмму (оценка свёртываемости), анализы на инфекции.

Непосредственная подготовка к операции включает консультации со смежными специалистами (например, стоматологом для санации очагов хронической инфекции), отмену или коррекцию приёма некоторых лекарств (по согласованию с врачом) и соблюдение режима голодания накануне вмешательства.

Как проходит открытая комиссуротомия: основные этапы

Операция является сложным, высокотехнологичным процессом, который выполняется командой специалистов в условиях операционной. Многих пациентов волнует, как именно всё происходит. Процедура состоит из нескольких последовательных этапов.

Основные шаги хирургического вмешательства:

1. Анестезия и доступ. Пациента вводят в состояние общего наркоза. Хирург выполняет срединную стернотомию — продольный разрез грудины, который обеспечивает широкий доступ к сердцу.
2. Подключение аппарата искусственного кровообращения (АИК). Крупные сосуды (аорта и полые вены) подключаются к АИК. Аппарат насыщает кровь кислородом и перекачивает её по телу, в то время как сердце останавливают специальным раствором, чтобы хирург мог работать на нём.
3. Выполнение комиссуротомии. Хирург вскрывает правое предсердие, чтобы получить доступ к трикуспидальному клапану. С помощью специальных инструментов он аккуратно рассекает сросшиеся комиссуры, стараясь максимально восстановить подвижность створок и расширить проходное отверстие.
4. Оценка результата и завершение. После разделения спаек хирург проверяет функцию клапана, заполняя полость сердца физиологическим раствором. Если результат удовлетворительный, разрезы на сердце ушиваются.
5. Отключение от АИК и закрытие раны. Сердечную деятельность восстанавливают. После того как сердце начинает стабильно работать, аппарат искусственного кровообращения отключают. Хирург устанавливает дренажи для оттока жидкости, после чего послойно ушивает рану и скрепляет грудину специальными швами.

Восстановительный период и реабилитация

Восстановление после открытой операции на сердце — это постепенный процесс, требующий терпения и соблюдения рекомендаций врачей. Первые сутки пациент проводит в отделении реанимации и интенсивной терапии под постоянным наблюдением. Затем его переводят в обычную кардиохирургическую палату.

Процесс реабилитации можно условно разделить на несколько периодов. Для лучшего понимания того, что ждёт пациента, ниже представлена таблица с основными этапами восстановления.

Возможные риски и прогноз после операции

Как и любое крупное хирургическое вмешательство, открытая комиссуротомия сопряжена с определёнными рисками. К общим рискам относятся кровотечение, инфекционные осложнения, тромбозы. Специфические осложнения, связанные с самой операцией на сердце, включают нарушения сердечного ритма, развитие сердечной или почечной недостаточности.

Одним из специфических исходов может быть неполное устранение стеноза (остаточный стеноз) или, наоборот, появление недостаточности трикуспидального клапана, когда створки после рассечения начинают смыкаться не полностью. Опытный хирург стремится найти баланс, чтобы добиться оптимального открытия клапана без развития выраженной недостаточности.

Несмотря на возможные риски, прогноз после успешно выполненной открытой комиссуротомии в большинстве случаев благоприятный. Операция позволяет значительно улучшить качество жизни, устранить симптомы сердечной недостаточности и вернуть пациента к активной жизни. Долгосрочные результаты хорошие, и многие пациенты десятилетиями живут без необходимости повторной операции. Регулярное наблюдение у кардиолога является обязательным условием для поддержания здоровья и своевременного выявления любых изменений в работе сердца.

Список литературы

1. Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2018. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева, 2019. — 266 с.
2. Клинические рекомендации. Приобретенные пороки сердца. — М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
3. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 12th ed. / D. P. Zipes, P. Libby, R. O. Bonow, D. L. Mann, G. F. Tomaselli, E. Braunwald. — Elsevier, 2022. — 2176 p.
4. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease // European Heart Journal. — 2021. — Vol. 42, no. 35. — P. 3500–3611.
5. Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery: Morphology, Diagnostic Criteria, Natural History, Techniques, Results, and Indications. 4th ed. / N. T. Kouchoukos, E. H. Blackstone, F. L. Hanley, J. K. Kirklin. — Elsevier, 2013. — 2088 p.