Прием антикоагулянтов после протезирования трикуспидального клапана

Прием антикоагулянтов после протезирования трикуспидального клапана — это не просто рекомендация, а жизненно важная часть лечения, направленная на предотвращение серьезных осложнений. После установки искусственного клапана организм воспринимает его как инородное тело, что запускает естественный процесс свертывания крови. Без специальной терапии это может привести к образованию тромбов на створках протеза, нарушению его работы и развитию жизнеугрожающих состояний. Правильно подобранная и контролируемая антикоагулянтная терапия (АКТ) позволяет минимизировать эти риски и обеспечить долгую и безопасную работу нового клапана.

Зачем нужны антикоагулянты после замены трикуспидального клапана

Основная цель назначения антикоагулянтов, или препаратов, разжижающих кровь, — это профилактика тромбоэмболических осложнений. Установленный протез, особенно механический, имеет поверхность, которая может активировать тромбоциты и факторы свертывания крови. В результате на клапане формируются кровяные сгустки — тромбы. Этот процесс называется тромбозом протеза.

Опасность заключается в двух сценариях:

• Дисфункция клапана. Тромбы могут расти, мешая нормальному движению створок протеза. Это нарушает его запирательную или пропускную функцию, что приводит к возобновлению симптомов сердечной недостаточности, ради устранения которых и проводилась операция.
• Тромбоэмболия. Фрагмент тромба может оторваться и с током крови попасть в сосуды легких, вызывая тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА). Это крайне опасное состояние, которое может привести к острой дыхательной и сердечной недостаточности и даже к летальному исходу.

Антикоагулянтная терапия подавляет активность системы свертывания крови, делая ее менее склонной к образованию тромбов. Это позволяет сохранить протез функциональным и защитить пациента от тяжелых последствий.

Виды протезов и их влияние на длительность антикоагулянтной терапии

Срок, в течение которого необходимо принимать препараты для разжижения крови, напрямую зависит от типа установленного протеза. Существует два основных вида клапанов: механические и биологические. Каждый из них имеет свои особенности, определяющие подход к антикоагулянтной терапии.

В следующей таблице представлены ключевые различия в тактике ведения пациентов с разными типами протезов.

Основные препараты для разжижения крови: Варфарин и новые оральные антикоагулянты (НОАК)

Для профилактики тромбозов после протезирования клапанов сердца используются две основные группы препаратов. Выбор конкретного лекарства зависит от типа клапана, клинической ситуации и индивидуальных особенностей пациента.

• Антагонисты витамина К (АВК). Самым известным представителем этой группы является Варфарин. Он блокирует действие витамина К в печени, который необходим для синтеза нескольких факторов свертывания крови. Это «золотой стандарт» для пациентов с механическими протезами клапанов. Его эффективность доказана десятилетиями использования, но он требует тщательного лабораторного контроля и соблюдения диеты.
• Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК), также известные как новые оральные антикоагулянты (НОАК). К ним относятся такие препараты, как дабигатран, ривароксабан, апиксабан. Они действуют напрямую на определенные факторы свертывания. Важно понимать, что на сегодняшний день применение ПОАК у пациентов с механическими протезами клапанов не рекомендуется, так как исследования показали их меньшую эффективность и безопасность в этой группе по сравнению с Варфарином. Однако их могут назначать пациентам с биопротезами при наличии других показаний, например, фибрилляции предсердий.

Решение о выборе препарата и его дозы принимает исключительно лечащий врач-кардиолог или кардиохирург.

Контроль лечения Варфарином: что такое МНО и почему это важно

Прием Варфарина требует постоянного контроля, поскольку его действие индивидуально и может меняться под влиянием диеты, приема других лекарств и общего состояния здоровья. Главным показателем для контроля является Международное нормализованное отношение (МНО). МНО — это стандартизированный лабораторный тест, который показывает, во сколько раз медленнее сворачивается кровь пациента по сравнению с нормой.

Для пациентов с протезом трикуспидального клапана врач устанавливает целевой диапазон МНО. Обычно он находится в пределах от 2,5 до 3,5. Почему так важно поддерживать МНО в целевом диапазоне?

• Если МНО ниже целевого уровня (например, 1,8), это означает, что кровь сворачивается слишком быстро. Антикоагулянтный эффект недостаточен, и риск образования тромбов на протезе значительно возрастает.
• Если МНО выше целевого уровня (например, 4,5), это указывает на то, что кровь слишком «жидкая». Эффект препарата избыточен, что резко повышает риск развития кровотечений, от незначительных (носовых) до жизнеугрожающих (желудочно-кишечных, внутричерепных).

Частота контроля Международного нормализованного отношения определяется врачом. В начале терапии анализ может требоваться каждые несколько дней, а после подбора стабильной дозы — раз в 2–4 недели. Самостоятельное изменение дозы Варфарина без консультации с врачом недопустимо.

Правила питания и образ жизни при приеме антагонистов витамина К

Поскольку Варфарин является антагонистом витамина К, его эффективность напрямую зависит от количества этого витамина, поступающего с пищей. Главное правило — не полный отказ от продуктов, богатых витамином К, а поддержание их потребления на стабильном, постоянном уровне. Резкие изменения в диете могут привести к выходу МНО из целевого диапазона.

Вот список продуктов с высоким содержанием витамина К, потребление которых следует контролировать:

• Зеленые листовые овощи: шпинат, петрушка, укроп, кинза, листовой салат.
• Капуста: белокочанная, брюссельская, брокколи, цветная.
• Другие продукты: зеленая фасоль, авокадо, киви, говяжья и свиная печень, зеленый чай.

Помимо диеты, на действие Варфарина могут влиять:

• Алкоголь: Употребление алкоголя может непредсказуемо изменять МНО. Рекомендуется максимально ограничить или полностью исключить его.
• Другие лекарства: Многие препараты, включая обезболивающие (особенно нестероидные противовоспалительные средства, например, ибупрофен, диклофенак), антибиотики и даже некоторые витаминные комплексы, могут усиливать или ослаблять действие Варфарина. Всегда сообщайте лечащему врачу о любых новых препаратах, которые планируете принимать.

Признаки кровотечения и тромбоза: когда срочно обращаться к врачу

На фоне приема антикоагулянтов важно знать тревожные симптомы, которые требуют немедленной медицинской помощи. Это поможет вовремя распознать осложнения и предотвратить тяжелые последствия.

Симптомы, которые могут указывать на кровотечение (слишком высокое МНО):

• Появление синяков на теле без видимой причины или от незначительных ушибов.
• Длительные носовые кровотечения, которые трудно остановить.
• Кровоточивость десен при чистке зубов.
• Появление крови в моче (моча розового или красного цвета).
• Черный, дегтеобразный стул или стул с прожилками алой крови.
• Рвота с кровью или рвотные массы цвета «кофейной гущи».
• Необычно сильная или продолжительная менструация у женщин.
• Сильная головная боль, головокружение, резкая слабость, нарушение зрения или речи (может быть признаком внутричерепного кровоизлияния).

Симптомы, которые могут указывать на тромбоз или ТЭЛА (слишком низкое МНО):

• Внезапная одышка, нехватка воздуха в покое или при минимальной нагрузке.
• Резкая боль в грудной клетке, усиливающаяся при глубоком вдохе.
• Кашель, возможно с прожилками крови в мокроте.
• Учащенное сердцебиение.
• Резкая слабость, головокружение, потеря сознания.

При появлении любого из этих симптомов необходимо немедленно связаться с лечащим врачом или вызвать скорую помощь.

Что делать, если вы пропустили прием препарата или приняли двойную дозу

Ошибки в приеме антикоагулянтов случаются, и важно знать, как правильно действовать, чтобы минимизировать риски. Алгоритм действий зависит от конкретного препарата и времени, прошедшего с момента планового приема.

• Если вы пропустили прием Варфарина: Если с момента планового приема прошло менее 12 часов, примите пропущенную дозу. Если прошло более 12 часов, не принимайте пропущенную таблетку. Просто примите следующую дозу в обычное время. Никогда не принимайте двойную дозу Варфарина, чтобы «наверстать» упущенное. Сообщите о пропуске врачу при следующем визите.
• Если вы случайно приняли двойную дозу Варфарина: Пропустите следующий плановый прием и обязательно свяжитесь с вашим лечащим врачом. Он может порекомендовать внепланово сдать анализ на МНО и даст дальнейшие инструкции.

Для пациентов, принимающих ПОАК, рекомендации могут отличаться в зависимости от препарата. Этот вопрос следует заранее обсудить с кардиологом. Использование таблетниц и установка напоминаний на телефоне помогает значительно снизить риск ошибок в приеме лекарств.

Подготовка к другим медицинским вмешательствам на фоне приема АК

Любые плановые инвазивные процедуры, будь то удаление зуба, гастроскопия или хирургическая операция, требуют особого подхода у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию. Кровь на фоне приема АК сворачивается медленнее, что повышает риск кровотечения во время и после вмешательства.

Обязательно заранее предупреждайте любого врача (стоматолога, хирурга, эндоскописта) о том, что вы постоянно принимаете антикоагулянты. Отменять препарат самостоятельно категорически запрещено. Врач, планирующий процедуру, свяжется с вашим кардиологом для выработки совместной тактики.

В зависимости от риска кровотечения и риска тромбоза возможны следующие варианты:

• Проведение вмешательства без отмены АК. Это возможно при процедурах с очень низким риском кровотечения.
• Временная отмена препарата. За несколько дней до процедуры прием орального антикоагулянта прекращается, чтобы МНО пришло в норму.
• «Мост-терапия». При высоком риске тромбоза (например, у пациентов с механическим клапаном) оральный антикоагулянт отменяют, но для поддержания защиты от тромбов временно назначают инъекции низкомолекулярных гепаринов. После процедуры, когда риск кровотечения миновал, возобновляют прием таблетированного препарата.

План подготовки к любому вмешательству всегда разрабатывается индивидуально и только командой врачей.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Клапанные пороки сердца». Разработчики: Общероссийская общественная организация «Российское кардиологическое общество» (РКО) и Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. Утверждены Минздравом РФ, 2021.
2. Vahanian A., Beyersdorf F., Praz F., et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal, 2022; 43(7): 561–632.
3. Otto C.M., Nishimura R.A., Bonow R.O., et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation, 2021; 143(5): e72–e227.
4. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2018. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2019. — 260 с.
5. Шляхто Е. В. (ред.). Кардиология: национальное руководство. 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 800 с.