Степени тяжести стеноза легочной артерии и их влияние на тактику лечения

Автор:

Кардиохирург, Хирург

22.11.2025

4 мин.

Степени тяжести стеноза легочной артерии являются ключевым фактором, который определяет не только прогноз для пациента, но и всю стратегию лечения — от динамического наблюдения до необходимости срочного хирургического вмешательства. Стеноз легочной артерии (СЛА) — это врожденный или, реже, приобретенный порок сердца, при котором происходит сужение выходного отдела правого желудочка или самого ствола легочной артерии. Это сужение мешает нормальному току крови из сердца в легкие для обогащения кислородом. Правому желудочку приходится работать с повышенной нагрузкой, чтобы протолкнуть кровь через препятствие, что со временем приводит к его утолщению (гипертрофии) и ослаблению. Понимание степени сужения позволяет врачам выбрать наиболее подходящий и своевременный метод помощи.

Что такое стеноз легочной артерии и почему важна его степень

Легочная артерия — это крупный сосуд, который несет венозную, бедную кислородом кровь от правого желудочка сердца к легким. Стеноз, или сужение, может возникать на разных уровнях: на уровне клапана легочной артерии (клапанный стеноз), под клапаном (подклапанный) или над ним (надклапанный). Независимо от локализации, суть проблемы одна — создается препятствие кровотоку. Чтобы преодолеть это сопротивление, правый желудочек вынужден сокращаться с большей силой, что приводит к повышению давления внутри него.

Основным показателем, определяющим тяжесть стеноза легочной артерии, является градиент систолического давления. Простыми словами, это разница в давлении между правым желудочком и легочной артерией во время сокращения сердца. Представьте себе попытку протолкнуть воду через суженную трубу — для этого требуется большее усилие. Этот перепад давления и есть градиент, который измеряется в миллиметрах ртутного столба (мм рт. ст.) во время эхокардиографии (УЗИ сердца). Именно величина этого градиента лежит в основе классификации СЛА по степеням тяжести и напрямую влияет на выбор лечебной тактики.

Классификация стеноза легочной артерии по степени тяжести

Четкое разделение стеноза на степени позволяет стандартизировать подходы к ведению пациентов и вовремя определять показания к лечению. Ниже представлена общепринятая классификация, основанная на величине пикового градиента давления, полученного при допплер-эхокардиографии.

Степень тяжести	Градиент систолического давления (мм рт. ст.)	Краткая характеристика и тактика
Легкая (I степень)	менее 36	Гемодинамически незначимое сужение. Как правило, не вызывает симптомов и не требует лечения. Необходим регулярный кардиологический контроль.
Умеренная (II степень)	36–64	Может протекать бессимптомно или с минимальными проявлениями при нагрузке. Тактика зависит от динамики, симптомов и данных ЭКГ. Возможно как наблюдение, так и плановое вмешательство.
Выраженная (III степень)	65–80	Значительное препятствие кровотоку, которое приводит к перегрузке правого желудочка. Является прямым показанием к лечению, как правило, эндоваскулярному или хирургическому.
Критическая (IV степень)	более 80	Крайне тяжелая форма, угрожающая жизни. Часто проявляется в периоде новорожденности. Требует неотложного, часто экстренного вмешательства для спасения жизни.

Легкая степень стеноза: тактика наблюдения

При легкой степени стеноза легочной артерии градиент давления невысок, и правый желудочек справляется со своей работой без значительной перегрузки. В большинстве случаев пациенты не испытывают никаких симптомов, ведут обычный образ жизни и узнают о пороке случайно во время планового обследования. Основная тактика при легком СЛА — это динамическое наблюдение у кардиолога.

Это не означает, что проблему игнорируют. Наоборот, это активная стратегия контроля. Регулярные визиты к врачу (обычно раз в 1–3 года) с обязательным проведением эхокардиографии позволяют отслеживать состояние клапана и правого желудочка. Важно следить, не увеличивается ли градиент давления и не появляются ли признаки гипертрофии миокарда. Хирургическое или эндоваскулярное лечение при такой степени, как правило, не требуется, поскольку риски вмешательства превышают потенциальную пользу.

Умеренная степень: когда необходимо начинать лечение

Умеренный стеноз легочной артерии — это «серая зона», требующая индивидуального подхода. Пациент может не иметь жалоб, но перегрузка правого желудочка уже присутствует и может со временем нарастать. Решение о начале лечения принимается на основании совокупности факторов, а не только по цифрам градиента.

Ключевые моменты, влияющие на выбор тактики:

Наличие симптомов. Появление одышки при физической нагрузке, повышенная утомляемость, боли в области сердца могут стать поводом для начала лечения.
Данные ЭКГ и ЭхоКГ. Нарастание признаков гипертрофии и перегрузки правого желудочка на электрокардиограмме, а также снижение его сократительной функции по данным УЗИ сердца являются важными показаниями к вмешательству.
Динамика градиента. Если при повторных обследованиях отмечается значительный рост градиента давления, это говорит о прогрессировании стеноза и является аргументом в пользу лечения.

Предпочтительным методом лечения при умеренном клапанном стенозе является баллонная вальвулопластика — малоинвазивная процедура, при которой через сосуд на бедре к клапану подводится катетер с баллоном. Раздуваясь, баллон разрывает сросшиеся створки клапана, устраняя сужение.

Выраженный и критический стеноз: показания к хирургическому вмешательству

Выраженная и критическая степени стеноза легочной артерии представляют прямую угрозу для здоровья и жизни. Высокий градиент давления свидетельствует о критической перегрузке правого желудочка, которая без лечения неизбежно приведет к развитию тяжелой сердечной недостаточности и необратимым изменениям в сердечной мышце. В этих случаях ожидание недопустимо, и лечение является абсолютным показанием.

Выбор метода зависит от анатомии порока:

Баллонная вальвулопластика. Является «золотым стандартом» для изолированного клапанного стеноза. Это эффективная и малотравматичная процедура, позволяющая добиться отличных результатов.
Открытая хирургия (вальвулотомия, пластика). Применяется в случаях, когда баллонная вальвулопластика невозможна или неэффективна. Например, при выраженной дисплазии (неправильном развитии) створок клапана, при подклапанном или надклапанном стенозе, а также при сочетании СЛА с другими пороками сердца.

Критический стеноз у новорожденных требует экстренного вмешательства в первые дни или даже часы жизни, так как от этого напрямую зависит выживаемость ребенка.

Влияние локализации сужения на выбор метода лечения

Тактика лечения зависит не только от степени тяжести, но и от точного места сужения. Разные типы стеноза легочной артерии требуют разных подходов, что подчеркивает важность точной диагностики.

Клапанный стеноз. Самый частый вариант. Створки клапана срастаются, образуя куполообразную структуру с узким отверстием. Этот тип лучше всего поддается лечению методом баллонной вальвулопластики.
Подклапанный (инфундибулярный) стеноз. Сужение вызвано разрастанием мышечной ткани под клапаном. Баллонная дилатация здесь неэффективна. Лечение, как правило, хирургическое — иссечение избыточной мышечной ткани.
Надклапанный стеноз. Сужение расположено выше клапана, в самом стволе легочной артерии. Лечение также хирургическое и заключается в пластике (расширении) суженного участка с использованием заплаты из собственных тканей пациента или синтетических материалов.

Прогноз и качество жизни после лечения стеноза легочной артерии

При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз для большинства пациентов со стенозом легочной артерии благоприятный. После успешного устранения сужения давление в правом желудочке нормализуется, а его размеры и функция со временем восстанавливаются. Большинство пациентов, особенно после лечения в детском возрасте, могут вести полноценную, активную жизнь без существенных ограничений.

Тем не менее важно понимать, что даже после успешной операции или вальвулопластики необходимо пожизненное наблюдение у кардиолога. Это позволяет контролировать функцию клапана, так как со временем возможно повторное сужение (рестеноз) или развитие недостаточности клапана. Регулярные осмотры и эхокардиография помогают вовремя выявить возможные проблемы и принять необходимые меры.

Список литературы

Клинические рекомендации. Врожденные пороки сердца. — М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2022.
Сердечно-сосудистая хирургия: руководство / под ред. В. И. Бураковского, Л. А. Бокерия. — М.: Медицина, 1996. — 768 с.
Шарыкин А. С. Врожденные пороки сердца: руководство для педиатров, кардиологов, неонатологов. — М.: Теремок, 2005. — 384 с.
Детская кардиология и ревматология: практическое руководство / под ред. Л. М. Макарова, В. В. Ковалёва, Е. В. Макаровой. — М.: Медпрактика-М, 2011. — 640 с.
Baumgartner H., De Backer J., Babu-Narayan S. V., et al. 2020 ESC Guidelines for the management of adult congenital heart disease. European Heart Journal. 2021; 42(6): 563–645.
Zipes D. P., Libby P., Bonow R. O., Mann D. L., Tomaselli G. F. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. — 11th ed. — Philadelphia, PA: Elsevier, 2019. — 2040 p.