Контроль МНО при механическом протезе клапана: как избежать тромбоза

Полноценный контроль МНО при механическом протезе клапана сердца является жизненно важной задачей для предотвращения тромбоза и тромбоэмболических осложнений. После операции по замене клапана жизнь не заканчивается, а переходит в новую фазу, требующую осознанного подхода к своему здоровью. Основной инструмент в этом процессе — это постоянный прием антикоагулянтов (препаратов, разжижающих кровь) и регулярный мониторинг свертываемости крови с помощью показателя Международного нормализованного отношения. Понимание принципов этого контроля, знание целевых значений и факторов, влияющих на них, позволяет вести активную и безопасную жизнь, сведя к минимуму риски.

Что такое МНО и почему его нужно контролировать

Международное нормализованное отношение (МНО) — это стандартизированный лабораторный показатель, который отражает скорость свертывания крови. Его ввели для того, чтобы результаты анализов, сделанных в разных лабораториях на разном оборудовании, можно было корректно сравнивать между собой. По сути, МНО показывает, во сколько раз время свертывания вашей крови больше, чем у человека, не принимающего препараты для ее разжижения.

Необходимость контроля этого показателя после установки механического клапана сердца обусловлена его природой. Механический протез, в отличие от биологического, является для организма инородным телом. Кровяные клетки, в частности тромбоциты, контактируя с его поверхностью, могут активироваться и запускать процесс тромбообразования. Сформировавшийся тромб может нарушить работу самого клапана или, оторвавшись, закупорить сосуды жизненно важных органов (мозга, сердца, легких), вызвав инсульт, инфаркт или тромбоэмболию легочной артерии. Чтобы этого избежать, назначается пожизненная терапия непрямыми антикоагулянтами, чаще всего варфарином. Эти препараты замедляют свертывание крови, но их действие нужно тщательно дозировать. Слишком низкий уровень МНО означает недостаточную «разжиженность» крови и высокий риск тромбоза. Слишком высокий уровень Международного нормализованного отношения, наоборот, говорит о чрезмерном замедлении свертываемости и повышает риск опасных кровотечений. Таким образом, регулярный контроль МНО — это поиск и удержание баланса между предотвращением тромбоза и риском кровотечения.

Целевые значения Международного нормализованного отношения

Единого целевого значения МНО для всех пациентов с механическими клапанами не существует. Терапевтический диапазон определяется врачом индивидуально и зависит от нескольких ключевых факторов: положения протеза (в аортальной или митральной позиции) и модели самого клапана (современные двустворчатые клапаны менее тромбогенны, чем старые шариковые или дисковые модели). Также учитываются сопутствующие заболевания, например, фибрилляция предсердий, которая сама по себе увеличивает риск тромбообразования.

Для вашего удобства ниже приведена таблица с общепринятыми целевыми диапазонами МНО. Важно помнить, что эти цифры являются ориентировочными и ваши личные целевые значения устанавливает только лечащий врач-кардиолог или кардиохирург.

Нахождение в своем целевом диапазоне — это главная цель терапии. Отклонение от него в любую сторону требует немедленной консультации с врачом для коррекции дозы антикоагулянта.

Как правильно принимать антикоагулянты для поддержания МНО

Основой успешного контроля МНО является строгое соблюдение правил приема назначенного антикоагулянта (например, варфарина). Дисциплина и точность в этом вопросе напрямую влияют на стабильность показателя и вашу безопасность. Главное правило — никогда не изменять дозировку самостоятельно без указания врача, даже если вам кажется, что для этого есть причины.

Чтобы обеспечить максимальную эффективность и безопасность терапии, придерживайтесь следующих рекомендаций:

• Принимайте препарат строго в одно и то же время каждый день, обычно вечером. Это помогает создать стабильную концентрацию вещества в крови.
• Если вы забыли принять таблетку в обычное время, но вспомнили об этом в течение нескольких часов, примите пропущенную дозу. Если прошло много времени (более 12 часов), пропустите этот прием и примите следующую дозу в обычное время. Никогда не принимайте двойную дозу, чтобы «наверстать» упущенное.
• Ведите дневник приема препарата и результатов измерения Международного нормализованного отношения. Это поможет вам и вашему врачу отслеживать динамику и своевременно корректировать лечение.
• Перед началом приема любых новых лекарственных препаратов, включая безрецептурные средства, витамины и биологически активные добавки, обязательно проконсультируйтесь с кардиологом. Многие вещества могут усиливать или ослаблять действие антикоагулянтов.
• Всегда информируйте других врачей (стоматолога, хирурга, терапевта) о том, что вы постоянно принимаете антикоагулянты.

Факторы, влияющие на уровень МНО: что нужно знать пациенту

Стабильность показателя МНО зависит не только от регулярного приема лекарств. На него влияет множество факторов повседневной жизни, и их знание помогает избежать резких колебаний свертываемости крови. Ключевыми из них являются питание, прием других медикаментов и общее состояние здоровья.

Питание и витамин К. Варфарин действует, блокируя в печени синтез факторов свертывания, которые зависят от витамина К. Соответственно, количество этого витамина в пище напрямую влияет на эффективность препарата. Большое количество витамина К ослабляет действие варфарина (МНО снижается), а его недостаток — усиливает (МНО растет). Важнейший принцип диеты — не полный отказ от продуктов с витамином К, а поддержание их потребления на стабильном, постоянном уровне. Не нужно сегодня есть большой пучок петрушки, а завтра полностью исключать всю зелень.

Ниже представлена таблица для ориентира по содержанию витамина К в продуктах:

Лекарственное взаимодействие. Многие препараты могут изменять уровень МНО. Некоторые антибиотики, противогрибковые средства, нестероидные противовоспалительные препараты (например, ибупрофен, диклофенак) могут значительно повышать МНО и риск кровотечений. Другие, наоборот, могут снижать его. Всегда сообщайте врачу о приеме варфарина перед назначением любого нового лекарства.

Алкоголь и общее состояние. Употребление больших доз алкоголя может резко повысить МНО. Острые заболевания, особенно сопровождающиеся лихорадкой, рвотой или диареей, также могут вызывать колебания показателя. В таких ситуациях может потребоваться внеочередной контроль Международного нормализованного отношения.

Признаки опасности: когда срочно обращаться к врачу

Крайне важно знать симптомы, которые могут указывать на критическое отклонение МНО от нормы. Своевременное обращение за медицинской помощью в таких ситуациях может спасти жизнь. Вам следует немедленно связаться с врачом или вызвать скорую помощь, если вы заметили у себя признаки тромбоза (при низком МНО) или кровотечения (при высоком МНО).

Симптомы, указывающие на возможный тромбоз (низкое МНО):

• Внезапная одышка, боль в груди, кашель с кровью (могут быть признаками тромбоэмболии легочной артерии).
• Внезапная слабость, онемение или паралич лица, руки или ноги, особенно с одной стороны тела; внезапное нарушение речи или зрения (признаки инсульта).
• Резкое снижение переносимости физических нагрузок, появление или усиление одышки, ощущение перебоев в работе сердца (может указывать на нарушение работы протеза).
• Отек, боль, покраснение одной из ног (признаки тромбоза глубоких вен).

Симптомы, указывающие на возможное кровотечение (высокое МНО):

• Появление синяков на теле без видимой причины или от незначительных ушибов.
• Длительные кровотечения из носа или десен.
• Кровь в моче (моча розового или красного цвета) или в стуле (стул черного, дегтеобразного вида или с прожилками алой крови).
• Необычно обильные и продолжительные менструации у женщин.
• Сильная головная боль, головокружение, необычная слабость (могут быть признаками внутричерепного кровоизлияния).
• Кровотечение из пореза, которое не останавливается более 10–15 минут.

Самоконтроль МНО: портативные коагулометры

Современные технологии позволяют пациентам проводить мониторинг МНО самостоятельно в домашних условиях с помощью портативных коагулометров. Это небольшие приборы, которые по капле капиллярной крови из пальца определяют показатель за несколько минут. Такой подход имеет значительные преимущества: он позволяет проводить измерения чаще, оперативно реагировать на изменения и поддерживать МНО в целевом диапазоне более стабильно. Это особенно удобно для людей, живущих далеко от поликлиники, или для тех, кто ведет активный образ жизни и много путешествует.

Однако переход на самоконтроль должен происходить только после консультации с лечащим врачом и специального обучения. Врач должен убедиться, что вы правильно пользуетесь прибором, интерпретируете результаты и знаете, как действовать при их отклонении от нормы. Самостоятельный мониторинг не отменяет необходимости регулярных консультаций с кардиологом, а лишь дополняет их, делая вас активным и ответственным участником процесса лечения.

Список литературы

1. Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2018: Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева, 2019. — 262 с.
2. Протезирование клапанов сердца. Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. — М., 2022.
3. Vahanian A., Beyersdorf F., Praz F., et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease // European Heart Journal. — 2022. — Vol. 43 (7). — P. 561–632.
4. Otto C. M., Nishimura R. A., Bonow R. O., et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines // Circulation. — 2021. — Vol. 143 (5). — P. e72–e227.
5. Шевченко Ю. Л., Попов Л. В., Гудымович В. Г. Основы антитромботической терапии. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 288 с.