Техника операции при неполной форме атриовентрикулярного канала

Техника операции при неполной форме атриовентрикулярного канала (НФ АВК) — это стандартное и хорошо отработанное кардиохирургическое вмешательство, направленное на полное анатомическое исправление врожденного порока сердца. Суть операции заключается в одномоментном закрытии дефекта в перегородке между предсердиями и восстановлении правильной структуры митрального клапана. Для родителей и пациентов важно понимать, что это радикальная коррекция, целью которой является создание нормальной гемодинамики и обеспечение полноценной работы сердца, что в подавляющем большинстве случаев позволяет вести здоровую и активную жизнь.

Что такое неполный атриовентрикулярный канал и почему нужна операция

Неполная форма атриовентрикулярного канала — это врожденный порок, который включает в себя два основных компонента: первичный дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) и расщелину передней створки митрального клапана. ДМПП представляет собой отверстие в нижней части перегородки, разделяющей левое и правое предсердия. Расщелина — это врожденный разрез на створке клапана, который разделяет левое предсердие и левый желудочек. Из-за этих дефектов происходит смешивание артериальной и венозной крови, а митральный клапан не может полноценно закрываться, что приводит к его недостаточности (регургитации) — обратному току крови в предсердие.

Без хирургического вмешательства такая аномалия приводит к постоянной перегрузке правых отделов сердца и легких объемом крови. Это вызывает развитие сердечной недостаточности, задержку физического развития у детей и, со временем, к необратимым изменениям в сосудах легких — легочной гипертензии. Операция необходима, чтобы предотвратить эти грозные осложнения и восстановить нормальное кровообращение.

Цели и задачи хирургической коррекции НФ АВК

Хирургическое лечение неполной формы АВК преследует две главные, четко определенные цели, которые решаются в ходе одной операции. Достижение этих целей обеспечивает полное анатомическое и функциональное выздоровление.

• Закрытие дефекта межпредсердной перегородки. Основная задача — полностью изолировать правое и левое предсердия друг от друга. Это прекращает патологический сброс крови из левого предсердия в правое, устраняя тем самым объемную перегрузку правых отделов сердца и малого круга кровообращения.
• Пластика митрального клапана. Вторая, не менее важная задача, — восстановить целостность и запирательную функцию митрального клапана. Хирург ушивает расщелину на передней створке, создавая два полноценных комиссуральных аппарата и обеспечивая герметичное смыкание створок клапана. Это устраняет или значительно уменьшает митральную недостаточность.

Подготовка к операции: что происходит до поступления в операционную

Подготовка к хирургической коррекции неполной формы атриовентрикулярного канала — это комплексный процесс, направленный на максимальное снижение операционных рисков. Он начинается задолго до дня операции и включает в себя тщательную диагностику: эхокардиографию (УЗИ сердца), электрокардиографию (ЭКГ), рентгенографию органов грудной клетки. Эти исследования позволяют хирургам и анестезиологам получить детальное представление об анатомии порока и общем состоянии пациента. Непосредственно перед операцией проводится беседа с кардиохирургом и анестезиологом, в ходе которой обсуждаются все детали предстоящего вмешательства, анестезии и возможные риски. Это важный этап, который помогает снять тревогу и ответить на все волнующие вопросы.

Основные этапы хирургического вмешательства

Операция по устранению неполной формы АВК выполняется на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения. Весь процесс можно разделить на несколько ключевых этапов, каждый из которых выполняется с высочайшей точностью.

Ниже представлена последовательность действий хирургической бригады:

• Анестезия и мониторинг. Пациента вводят в состояние глубокого медикаментозного сна (общий наркоз). Анестезиолог устанавливает датчики для непрерывного контроля жизненно важных функций: артериального давления, частоты сердечных сокращений, насыщения крови кислородом.
• Хирургический доступ. Наиболее часто используется срединная стернотомия — продольный разрез грудины. Этот доступ обеспечивает хирургу наилучший обзор всех структур сердца.
• Подключение аппарата искусственного кровообращения (ИК). Сердце временно останавливают, а его функции по перекачиванию крови и насыщению ее кислородом берет на себя аппарат ИК. Это позволяет хирургу работать на сухом и неподвижном сердце, что является залогом точности и безопасности.
• Основной этап коррекции. Хирург вскрывает правое предсердие и проводит непосредственно исправление порока: закрывает дефект межпредсердной перегородки и выполняет пластику митрального клапана.
• Отключение от аппарата ИК. После завершения коррекции и проверки ее надежности сердце вновь запускают. Постепенно аппарат искусственного кровообращения отключают, и сердце начинает работать самостоятельно.
• Завершение операции. Хирург устанавливает временные дренажи для отвода жидкости из грудной клетки, после чего послойно ушивает рану.

Ключевые моменты коррекции: закрытие дефекта и пластика клапана

Два центральных момента в технике операции при неполной форме атриовентрикулярного канала — это работа с перегородкой и с митральным клапаном. От их качественного выполнения зависит долгосрочный результат.

Закрытие дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП)

Для закрытия первичного ДМПП почти всегда используется заплата. Это необходимо, так как простое ушивание краев дефекта может привести к деформации окружающих структур. Заплату выкраивают из собственного перикарда пациента (сердечной сумки), обработанного специальным образом, или из синтетического инертного материала (например, политетрафторэтилена). Хирург аккуратно пришивает заплату по всему периметру дефекта непрерывным швом, надежно изолируя предсердия.

Пластика митрального клапана

Это самый тонкий и ответственный этап операции. Задача хирурга — не просто сшить края расщелины, а воссоздать нормальную анатомию створки. Для этого края расщелины сшиваются отдельными узловыми швами. Это позволяет сформировать единую, подвижную створку, которая будет герметично смыкаться с задней створкой. После ушивания хирург обязательно проводит гидравлическую пробу: в левый желудочек через клапан вводят физиологический раствор и оценивают, насколько хорошо клапан держит давление. Это позволяет убедиться в адекватности выполненной пластики еще до запуска сердца.

Возможные риски и как их минимизируют

Любая операция на сердце сопряжена с определенными рисками, однако при коррекции НФ АВК они сведены к минимуму благодаря отработанным методикам и современному оборудованию. Важно понимать, что риск бездействия и прогрессирования порока несравнимо выше риска плановой операции.

Для лучшего понимания, основные риски и способы их предотвращения представлены в таблице:

Прогноз после хирургической коррекции неполной формы АВК

Прогноз после успешно выполненной операции по поводу неполной формы атриовентрикулярного канала в подавляющем большинстве случаев благоприятный. Радикальная коррекция порока приводит к нормализации кровообращения, размеры сердца постепенно возвращаются к норме. Пациенты, как правило, не нуждаются в постоянном приеме лекарств и могут вести абсолютно нормальный образ жизни, включая занятия спортом. Важным условием является пожизненное наблюдение у кардиолога с регулярным выполнением УЗИ сердца для контроля функции оперированного митрального клапана. Качество и продолжительность жизни после такой операции не отличаются от средних показателей в общей популяции.

Список литературы

1. Врожденные пороки сердца. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. – 2022.
2. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия: Руководство. – М.: Медицина, 1989. – 752 с.
3. Шаталов К.В., Арнаутова И.В., и др. Атриовентрикулярный канал: современные аспекты диагностики и хирургического лечения // Патология кровообращения и кардиохирургия. – 2017. – Т. 21, № 3S. – С. 55-66.
4. Kouchoukos N.T., Blackstone E.H., Hanley F.L., Kirklin J.K. Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery: Morphology, Diagnostic Criteria, Natural History, Techniques, Results, and Indications. 4-е изд. – Elsevier Saunders, 2013. – 2200 с.
5. Geva T., Martins J.D., Wald R.M. Atrioventricular Septal Defects // The Lancet. – 2014. – Т. 383, № 9932. – С. 1921-1932.