Техника проведения операции Гленна: как проходит кардиохирургический этап

Техника проведения операции Гленна представляет собой ключевой этап паллиативной (поддерживающей) хирургической коррекции у детей со сложными врожденными пороками сердца, при которых полноценная работа двух желудочков невозможна. Суть вмешательства заключается в создании прямого соединения (анастомоза) между верхней полой веной (ВПВ), по которой венозная кровь от верхней половины тела возвращается к сердцу, и легочной артерией. Это позволяет направить кровь в легкие для насыщения кислородом, минуя единственный работающий желудочек сердца, что значительно снижает нагрузку на него и улучшает общее состояние ребенка. Понимание того, как проходит этот сложный кардиохирургический этап, помогает родителям и близким подготовиться и осознать цели и задачи врачей.

Что такое операция Гленна и каковы ее цели

Операция Гленна, или, как ее еще называют, двунаправленная кавапульмональная гемипластика, — это не полное излечение порока, а важнейший промежуточный шаг в многоэтапном лечении. Она обычно выполняется у детей в возрасте от 3 до 9 месяцев. Главная цель этого вмешательства — разгрузить единственный желудочек сердца, который вынужден работать за двоих, перекачивая кровь и в легкие, и ко всему телу.

Для достижения этой цели кардиохирург перенаправляет поток венозной крови от головы и рук напрямую в легкие. Это достигается путем отсоединения верхней полой вены от правого предсердия и ее подшивания к правой легочной артерии. В результате кровь, бедная кислородом, самотеком поступает в легкие, а единственный желудочек тратит свои силы только на то, чтобы качать обогащенную кислородом кровь по большому кругу кровообращения. Такое разделение потоков крови решает несколько критически важных задач:

• Снижение нагрузки на сердце: Уменьшается объем крови, который должен перекачивать единственный желудочек, что предотвращает его преждевременный износ.
• Улучшение оксигенации: Увеличивается насыщение крови кислородом (сатурация), так как венозная и артериальная кровь меньше смешиваются.
• Подготовка к следующему этапу: Двунаправленная кавапульмональная гемипластика создает условия для последующей операции Фонтена, которая завершает полное разделение кровотока.

Термин "двунаправленный" означает, что кровь из верхней полой вены поступает в обе ветви легочной артерии — и в правое, и в левое легкое, что обеспечивает равномерное насыщение кислородом.

Подготовка к операции в условиях операционной

Непосредственно перед началом хирургического вмешательства ребенок доставляется в операционную, где его встречает команда анестезиологов-реаниматологов. Этот этап имеет решающее значение для безопасности и стабильности состояния маленького пациента на протяжении всей операции. Он включает в себя несколько стандартных, но жизненно важных процедур.

В первую очередь выполняется введение в наркоз. Используются современные препараты, которые обеспечивают глубокий медикаментозный сон. На протяжении всей операции ребенок ничего не чувствует и не помнит. После того как анестезия подействовала, проводится интубация трахеи — введение специальной трубки для подключения к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ), который будет "дышать" за ребенка.

Далее устанавливается система мониторинга жизненно важных показателей. К телу ребенка подключают множество датчиков для непрерывного контроля:

• Электрокардиограмма (ЭКГ): отслеживает сердечный ритм.
• Пульсоксиметр: измеряет уровень насыщения крови кислородом.
• Артериальный катетер: устанавливается в артерию (обычно на руке или ноге) для постоянного измерения артериального давления.
• Центральный венозный катетер: устанавливается в крупную вену для введения лекарств и измерения центрального венозного давления.

Вся эта подготовка позволяет анестезиологу полностью контролировать состояние организма ребенка каждую секунду, оперативно реагируя на малейшие изменения.

Основные этапы кардиохирургического вмешательства

После полной готовности пациента и проверки всех систем кардиохирург приступает к основному этапу. Весь процесс можно разделить на несколько последовательных шагов, каждый из которых выполняется с высочайшей точностью.

Вот как проходит сама операция Гленна:

1. Хирургический доступ. Хирург выполняет срединную стернотомию — аккуратный разрез кожи и грудины по центральной линии для получения доступа к сердцу и крупным сосудам.
2. Подключение к аппарату искусственного кровообращения (АИК). Это один из самых ответственных моментов. Специальные трубки (канюли) вводятся в аорту и полые вены. АИК временно берет на себя функции сердца и легких: он насыщает кровь кислородом и перекачивает ее по телу. Это позволяет хирургу работать на "сухом", временно остановленном сердце. Процесс полностью контролируется врачом-перфузиологом.
3. Выделение и подготовка сосудов. Хирург аккуратно выделяет из окружающих тканей верхнюю полую вену и правую легочную артерию. Оценивается их диаметр, эластичность и анатомические особенности.
4. Создание двунаправленного кавапульмонального анастомоза. Это кульминация операции. Верхняя полая вена отсекается от места ее впадения в правое предсердие. Оставшийся на предсердии конец ушивается. Затем ВПВ подшивается к боковой поверхности правой легочной артерии по типу "конец в бок". Хирург использует тончайшие нити и специальную оптику для создания герметичного и надежного соединения.
5. Завершение основного этапа и отключение от АИК. После формирования анастомоза проверяется его герметичность и проходимость. Постепенно восстанавливается собственная работа сердца, и ребенка начинают отключать от аппарата искусственного кровообращения. Сердце вновь берет на себя всю нагрузку.
6. Закрытие раны. Устанавливаются дренажные трубки для отвода жидкости из грудной полости в первые дни после операции. Затем грудина скрепляется специальными швами, и послойно ушиваются все ткани и кожа.

Длительность операции Гленна обычно составляет от 3 до 5 часов, в зависимости от индивидуальных анатомических особенностей пациента и сложности порока.

Роль команды специалистов во время двунаправленной кавапульмональной гемипластики

Успешное выполнение такого сложного вмешательства, как операция Гленна, возможно только благодаря слаженной работе целой многопрофильной команды. Каждый специалист в операционной выполняет свою уникальную и незаменимую функцию, обеспечивая безопасность и эффективность процедуры.

В таблице ниже представлены ключевые участники хирургической бригады и их основные задачи.

Командная работа и четкая коммуникация между всеми участниками процесса являются залогом минимизации рисков и достижения наилучшего результата для маленького пациента.

Ключевые аспекты и особенности техники

Хотя общая схема двунаправленной кавапульмональной гемипластики стандартна, существуют важные технические нюансы, которые хирург учитывает в каждом конкретном случае. Одним из важнейших факторов успеха является адекватное давление в легочной артерии. Перед созданием анастомоза хирург обязательно измеряет это давление. Если оно слишком высокое, это может привести к нарушению оттока крови от головного мозга после операции. В таких случаях тактика может быть скорректирована.

Также хирург оценивает наличие дополнительных венозных сосудов, например, непарной вены (vena azygos), и принимает решение о необходимости ее перевязки для предотвращения "утечки" венозной крови мимо легких.

Современная техника операции Гленна (двунаправленный анастомоз) значительно отличается от ее первоначального, "классического" варианта, предложенного Уильямом Гленном в середине XX века. Классический вариант предполагал соединение ВПВ только с правой легочной артерией, что ограничивало кровоток лишь одним легким. Двунаправленная методика, используемая сегодня повсеместно, обеспечивает более физиологичное и эффективное распределение крови, что стало золотым стандартом в лечении пациентов с единственным желудочком сердца.

Список литературы

1. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2018. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2019. — 266 с.
2. Клинические рекомендации "Единственный желудочек сердца". Разработчик: Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. — 2022.
3. Шарыкин А.С. Врожденные пороки сердца. Руководство для педиатров, кардиологов, неонатологов. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Теремок, 2017. — 560 с.
4. Kouchoukos N.T., Blackstone E.H., Hanley F.L., Kirklin J.K. Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery: Morphology, Diagnostic Criteria, Natural History, Techniques, Results, and Indications. — 4th ed. — Elsevier Saunders, 2013. — 2240 p.
5. Allen H.D., Driscoll D.J., Shaddy R.E., Feltes T.F. Moss and Adams' Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents: Including the Fetus and Young Adult. — 9th ed. — Wolters Kluwer, 2016. — 1880 p.
6. Jacobs M.L., Mavroudis C. (eds.). Pediatric Cardiac Surgery. — 4th ed. — Wiley-Blackwell, 2012. — 760 p.