Операция Дэвида как альтернатива процедуре Бенталла: сохранение своего клапана

Операция Дэвида – это современная кардиохирургическая методика, направленная на лечение аневризмы корня аорты с сохранением собственного аортального клапана пациента. Эта клапаносохраняющая операция является важной альтернативой классической процедуре Бенталла, при которой аортальный клапан заменяется на искусственный протез. Главная цель вмешательства по методу Дэвида — устранить угрозу разрыва аневризмы, заменив расширенный участок аорты, но при этом сберечь здоровую и функциональную клапанную ткань, что позволяет избежать пожизненного приема препаратов, разжижающих кровь, и снизить риск осложнений, связанных с протезом.

Что такое операция Дэвида и в чем ее суть

Операция Дэвида, или реимплантация аортального клапана, представляет собой сложную реконструктивную процедуру на корне аорты. Она применяется при его патологическом расширении — аневризме. Корень аорты — это самый первый ее отдел, от которого отходят коронарные артерии, питающие сердце, и где расположен аортальный клапан. При аневризме стенки этого участка истончаются и растягиваются, что создает высокий риск их разрыва или расслоения — состояний, угрожающих жизни.

Суть вмешательства заключается в следующем: хирург иссекает расширенную, пораженную ткань аорты, но при этом аккуратно выделяет и сохраняет нетронутым собственный аортальный клапан пациента вместе с небольшим участком аортальной стенки, к которому он крепится. Затем на место удаленного участка аорты пришивается синтетический сосудистый протез (трансплантат). Собственный клапан пациента помещается внутрь этого протеза и подшивается к нему. Таким образом, клапан оказывается «реимплантирован» в новую, прочную синтетическую аорту. В завершение в стенки протеза вшиваются устья коронарных артерий, чтобы восстановить кровоснабжение сердечной мышцы.

Почему это важно? Сохранение собственного клапана позволяет поддерживать более естественную гемодинамику (ток крови), чем при использовании любого, даже самого совершенного протеза. Это снижает нагрузку на сердце и улучшает долгосрочный прогноз.

Ключевое отличие от процедуры Бенталла

Основное различие между операцией Дэвида и процедурой Бенталла-де Боно заключается в подходе к аортальному клапану. Процедура Бенталла, долгое время бывшая «золотым стандартом», предполагает одномоментное удаление и расширенного корня аорты, и самого аортального клапана, даже если он здоров. Вместо них имплантируется единый комплекс — кондуит, состоящий из синтетического протеза аорты и вшитого в него искусственного клапана (механического или биологического).

Для наглядности приведем сравнение двух методик в таблице.

Кому подходит клапаносохраняющая операция

Решение о возможности проведения операции Дэвида принимается кардиохирургом на основе тщательного обследования. Это вмешательство подходит не всем пациентам с аневризмой корня аорты. Главным условием является состояние створок самого аортального клапана — они должны быть здоровыми или поддаваться реконструкции.

Вот основные критерии, при которых может быть рекомендована клапаносохраняющая операция:

• Аневризма корня и/или восходящего отдела аорты. Это основное показание, особенно когда диаметр аорты достигает критических значений (обычно 5,0–5,5 см, но ниже у пациентов с наследственными синдромами).
• Отсутствие грубых изменений створок клапана. Створки не должны быть значительно утолщены, кальцинированы (покрыты отложениями кальция) или деформированы вследствие ревматизма или инфекционного эндокардита.
• Аортальная недостаточность, вызванная расширением корня. Часто клапан перестает полностью смыкаться не из-за проблем с самими створками, а потому, что расширилось фиброзное кольцо, к которому они крепятся. В этом случае операция Дэвида позволяет восстановить геометрию корня и герметичность клапана.
• Наследственные заболевания соединительной ткани. Пациенты с синдромом Марфана, синдромом Лойса-Дитца, а также с семейной аневризмой аорты являются одними из основных кандидатов на эту операцию, так как у них часто развивается аневризма при интактных створках клапана.
• Молодой возраст пациента. Для молодых и активных людей сохранение собственного клапана особенно важно, так как это избавляет их от ограничений, связанных с приемом антикоагулянтов, и рисков, связанных с протезами.

Если створки клапана серьезно повреждены, то проведение операции Дэвида нецелесообразно, и в этом случае методом выбора становится процедура Бенталла.

Преимущества сохранения собственного аортального клапана

Сохранение нативного клапана дает пациенту ряд весомых долгосрочных преимуществ, которые напрямую влияют на качество и продолжительность жизни после операции. Эти преимущества являются главной причиной, по которой хирурги стремятся выполнить именно клапаносохраняющее вмешательство, если это технически возможно.

Ключевые плюсы сохранения своего клапана:

• Отсутствие необходимости в пожизненном приеме антикоагулянтов. Препараты вроде варфарина, необходимые после имплантации механического клапана, требуют постоянного контроля показателей крови (МНО) и сопряжены с риском кровотечений или, наоборот, тромбозов. Их отсутствие значительно упрощает жизнь.
• Снижение риска тромбоэмболических осложнений. На поверхности искусственных клапанов могут образовываться тромбы, которые, отрываясь, способны вызвать инсульт или инфаркт других органов. Собственный клапан такого риска практически не несет.
• Более низкий риск инфекционного эндокардита. Искусственный материал протеза более уязвим для бактерий. Собственные ткани организма имеют естественную защиту от инфекции.
• Оптимальная физиология кровотока. Собственный клапан обеспечивает наилучшие гемодинамические показатели, что снижает нагрузку на левый желудочек сердца и способствует его лучшему восстановлению после операции.
• Улучшение качества жизни. Пациенту не нужно соблюдать строгую диету, связанную с приемом антикоагулянтов, он может вести более активный образ жизни и не так ограничен в выборе профессии или хобби. Для женщин детородного возраста это означает возможность планировать беременность без высокого риска.

Возможные риски и долгосрочный прогноз

Несмотря на все преимущества, операция Дэвида является одной из самых технически сложных в кардиохирургии и требует от хирурга большого опыта. Как и любое крупное вмешательство на сердце, она сопряжена с общими рисками, такими как кровотечение, инфекция, нарушения ритма сердца, инсульт. Специфическим риском является возможность развития аортальной недостаточности в отдаленном периоде, если сохраненный клапан со временем начнет изнашиваться или деформироваться. В этом случае может потребоваться повторная операция по замене клапана.

Тем не менее, долгосрочные результаты операции Дэвида, выполненной в экспертных центрах, очень хорошие. Исследования показывают, что через 15–20 лет после операции более 90% пациентов не нуждаются в повторном вмешательстве на аортальном клапане. Свобода от клапан-ассоциированных осложнений (тромбоэмболии, кровотечений) значительно выше, чем после процедуры Бенталла с механическим протезом. Прогноз во многом зависит от исходного состояния клапана и точности выполнения хирургической техники. После операции пациентам необходимо регулярно проходить обследования (ЭхоКГ) для контроля функции клапана и состояния аорты.

Как проходит подготовка и восстановление

Путь пациента, которому предстоит клапаносохраняющая операция, включает три основных этапа: подготовку, само вмешательство и реабилитацию. Понимание этих этапов помогает снизить тревожность и настроиться на положительный результат.

Подготовка к операции. Перед госпитализацией пациент проходит комплексное обследование, которое включает эхокардиографию (УЗИ сердца) для детальной оценки клапана и аорты, компьютерную томографию с контрастированием для точного измерения всех отделов аорты, коронарографию (для пациентов старше 40-45 лет) для исключения поражения коронарных артерий, а также стандартные анализы крови и консультации специалистов.

Ход операции и пребывание в стационаре. Операция проводится в условиях искусственного кровообращения и длится несколько часов. После вмешательства пациент проводит 1-2 дня в отделении реанимации и интенсивной терапии под постоянным наблюдением, после чего переводится в общую кардиохирургическую палату. Средний срок пребывания в больнице составляет 10-14 дней.

Восстановление. После выписки начинается длительный период реабилитации. В первые 2-3 месяца необходимо строго ограничивать физические нагрузки, особенно связанные с подъемом тяжестей, чтобы грудина полностью срослась. Важной частью восстановления является кардиореабилитация — комплекс специальных упражнений под контролем врачей, который помогает постепенно и безопасно вернуться к привычной активности. Полное восстановление обычно занимает от 3 до 6 месяцев. Регулярное наблюдение у кардиолога и выполнение УЗИ сердца являются обязательными в течение всей последующей жизни.

Список литературы

1. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2018. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2019. — 266 с.
2. Национальные рекомендации по ведению взрослых пациентов с заболеваниями аорты. Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. — М., 2020. — 151 с.
3. Erbel R., Aboyans V., Boileau C., et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2014; 35(41): 2873-2926.
4. David T. E., Feindel C. M. An aortic valve-sparing operation for patients with aortic incompetence and aneurysm of the ascending aorta. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1992; 103(4): 617-621.
5. Белов Ю.В. Руководство по хирургии аорты и ее ветвей. — М.: Практическая медицина, 2018. — 464 с.