Критерии отбора пациентов на TAVI: кому показана щадящая операция

Критерии отбора пациентов на TAVI (транскатетерную имплантацию аортального клапана) — это комплексная оценка состояния здоровья, позволяющая определить, является ли эта щадящая операция наилучшим выбором для человека с тяжелым аортальным стенозом. В отличие от традиционного хирургического вмешательства, требующего разреза грудной клетки, TAVI проводится через небольшой прокол в кровеносном сосуде. Основная цель отбора — найти тех пациентов, для которых риски открытой операции превышают потенциальную пользу, и предложить им более безопасную и современную альтернативу.

Что такое транскатетерная имплантация аортального клапана и для чего она нужна

Транскатетерная имплантация аортального клапана — это малоинвазивная процедура, предназначенная для замены суженного аортального клапана сердца. Аортальный клапан — это своего рода «дверь» между левым желудочком сердца и аортой, главным сосудом, несущим кровь ко всему телу. При его тяжелом сужении, известном как аортальный стеноз, сердцу приходится работать с огромной перегрузкой, чтобы протолкнуть кровь через узкое отверстие. Это приводит к одышке, болям в груди, головокружениям и в конечном итоге к сердечной недостаточности.

Суть процедуры TAVI заключается в том, что новый биологический клапан, сжатый в специальной системе доставки (катетере), проводится через кровеносный сосуд (чаще всего бедренную артерию) прямо к сердцу. Там он раскрывается внутри старого, больного клапана, прижимая его створки к стенкам аорты и немедленно начиная выполнять свою функцию. Главное преимущество такого подхода — отсутствие необходимости в большом разрезе грудины и остановке сердца с подключением аппарата искусственного кровообращения.

Основной критерий отбора: оценка хирургического риска

Центральным элементом при принятии решения о проведении TAVI является оценка риска традиционной открытой операции на сердце для конкретного пациента. Изначально транскатетерная имплантация аортального клапана была разработана для тех, кому классическая хирургия была противопоказана. Сегодня показания расширились, но оценка риска остается краеугольным камнем. Для этого используются международные шкалы, такие как STS-PROM (Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk of Mortality) и EuroSCORE II.

Эти шкалы учитывают множество факторов: возраст, пол, наличие сопутствующих заболеваний (легких, почек, печени), перенесенные ранее операции, общее функциональное состояние. На основе этих данных рассчитывается прогнозируемый процент риска летального исхода при стандартной операции. Это не просто сухие цифры, а инструмент, который помогает команде врачей объективно оценить, какой метод лечения будет для пациента наиболее безопасным и эффективным. В зависимости от результата пациентов условно делят на несколько групп:

• Низкий риск: вероятность осложнений при открытой операции минимальна. Для таких пациентов, особенно молодого возраста, «золотым стандартом» все еще остается традиционная хирургия.
• Промежуточный риск: риск осложнений существует, но не является запредельным. В этой группе выбор между TAVI и открытой операцией делается индивидуально, с учетом множества дополнительных факторов.
• Высокий риск: традиционная операция связана со значительной угрозой для жизни. Для таких пациентов TAVI является предпочтительным методом лечения.
• Запретительный (неоперабельный) риск: любое открытое вмешательство практически несовместимо с жизнью. В этом случае транскатетерная имплантация аортального клапана — единственный шанс на спасение.

Кому показана процедура TAVI: ключевые группы пациентов

Решение о целесообразности проведения транскатетерной имплантации аортального клапана всегда принимается индивидуально. Однако можно выделить несколько основных групп пациентов, для которых эта технология является методом выбора.

Ниже перечислены основные категории пациентов, которым чаще всего рекомендуют TAVI:

• Пациенты с высоким и запретительным хирургическим риском. Это основная группа, для которой процедура была изначально создана. Сюда относятся люди с тяжелыми сопутствующими патологиями, которые делают открытую операцию слишком опасной.
• Пожилые пациенты (старше 75–80 лет). С возрастом восстановительные способности организма снижаются, а сопутствующих заболеваний становится больше. TAVI позволяет значительно сократить период реабилитации и быстрее вернуть человека к привычной жизни.
• Пациенты с синдромом старческой астении (хрупкости). Это состояние, характеризующееся общей слабостью, потерей веса, медлительностью и низкой физической активностью. Такие пациенты плохо переносят большие хирургические вмешательства, и малоинвазивная процедура для них предпочтительнее.
• Пациенты с «фарфоровой» аортой. Это состояние, при котором стенки аорты становятся хрупкими из-за массивного отложения кальция. Любые манипуляции на такой аорте во время открытой операции чреваты смертельно опасными осложнениями.
• Пациенты, перенесшие лучевую терапию на область грудной клетки. Облучение может вызывать сращения тканей, что делает повторный доступ к сердцу через грудину технически сложным и рискованным.

Дополнительные факторы, влияющие на решение о проведении TAVI

Помимо оценки риска и возраста, существует ряд анатомических и клинических особенностей, которые могут склонить чашу весов в пользу или против проведения транскатетерной имплантации аортального клапана. Эти детали тщательно изучаются на этапе подготовки и обсуждаются командой специалистов.

В следующей таблице представлены ключевые факторы, которые учитываются при финальном решении.

Роль кардиологической команды в принятии решения

Выбор метода лечения аортального стеноза — это не решение одного врача. Современный подход требует коллегиального обсуждения каждого случая так называемой кардиологической командой. Это группа специалистов, которая совместно вырабатывает наилучшую стратегию лечения для конкретного пациента.

В состав такой команды обычно входят: кардиохирург, интервенционный (эндоваскулярный) кардиолог, специалист по визуальной диагностике (ЭхоКГ, КТ), анестезиолог-реаниматолог и кардиолог. Такой междисциплинарный подход позволяет всесторонне оценить пациента: не только состояние его сердца, но и все сопутствующие проблемы, анатомические особенности, риски и даже личные ожидания. Именно кардиологическая команда, взвесив все «за» и «против», выносит окончательное заключение о том, какой метод — транскатетерная имплантация аортального клапана или традиционная открытая операция — будет оптимальным и наиболее безопасным.

Необходимые обследования для оценки возможности проведения TAVI

Чтобы принять взвешенное решение о проведении TAVI и тщательно спланировать саму процедуру, требуется комплексное обследование. Оно направлено на оценку степени тяжести стеноза, анатомии сердца и сосудов, а также общего состояния здоровья пациента.

Список ключевых диагностических процедур включает в себя:

• Эхокардиография (УЗИ сердца). Это основной метод для подтверждения диагноза тяжелого аортального стеноза. Он позволяет оценить структуру и функцию клапана, размеры полостей сердца и его сократительную способность.
• Компьютерная томография (КТ) с контрастированием. Критически важное исследование для планирования TAVI. Оно дает возможность с микронной точностью измерить размеры аортального клапана для подбора правильного протеза, а также оценить состояние аорты и бедренных артерий, чтобы выбрать безопасный путь для введения катетера.
• Коронароангиография. Рентгеновское исследование сосудов сердца с введением контрастного вещества. Необходимо для исключения или подтверждения сопутствующего поражения коронарных артерий, которое может потребовать одновременного лечения (стентирования).
• Стандартные лабораторные анализы крови и мочи, оценка функции легких и почек. Эти исследования помогают оценить общий уровень здоровья и выявить возможные риски, связанные с анестезией и самой процедурой.

Список литературы

1. Клинические рекомендации. Аортальный стеноз. Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Vahanian A., Beyersdorf F., Praz F. et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal, 2022; 43(7): 561–632.
3. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2019. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2020. 282 с.
4. Интервенционная кардиология. Национальное руководство / под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.С. Акчурина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. 864 с.
5. Otto C.M., Nishimura R.A., Bonow R.O. et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Journal of the American College of Cardiology, 2021; 77(4): e25–e197.