Трансфеморальный доступ TAVI: замена клапана сердца через прокол в бедре

Когда речь заходит о необходимости замены сердечного клапана, многие представляют себе сложную операцию на открытом сердце. Однако современные достижения в кардиохирургии предлагают менее инвазивные решения, такие как трансфеморальный доступ для транскатетерной имплантации аортального клапана (ТАВИ). Эта методика позволяет заменить пораженный аортальный клапан сердца через небольшой прокол в бедре, избегая разреза грудной клетки и использования аппарата искусственного кровообращения. Трансфеморальный доступ ТАВИ является значимым шагом вперед, даря надежду многим пациентам, для которых традиционная хирургия сопряжена с высоким риском.

Что такое трансфеморальная транскатетерная имплантация аортального клапана

Трансфеморальная транскатетерная имплантация аортального клапана (ТАВИ), или как ее еще называют — замена клапана сердца через прокол в бедре, представляет собой инновационный метод лечения тяжелого аортального стеноза. Это малоинвазивная процедура, при которой новый биологический клапан доставляется к сердцу через кровеносные сосуды, чаще всего через бедренную артерию.

Аортальный стеноз — это сужение отверстия аортального клапана, которое препятствует нормальному току крови из левого желудочка сердца в аорту и далее по всему организму. Это приводит к перегрузке сердца и может вызывать одышку, боль в груди и обмороки. При тяжелом аортальном стенозе, если его не лечить, прогноз неблагоприятный. Традиционным методом лечения является хирургическая замена аортального клапана (SAVR), требующая открытой операции на сердце. Однако для пациентов пожилого возраста или имеющих сопутствующие заболевания открытая операция сопряжена с высоким риском осложнений. В таких случаях трансфеморальная транскатетерная имплантация аортального клапана становится оптимальным решением.

Показания к проведению ТАВИ через бедренную артерию

Решение о проведении трансфеморальной транскатетерной имплантации аортального клапана принимается кардиологической командой после тщательного обследования и оценки индивидуальных особенностей пациента. Основным показанием является тяжелый аортальный стеноз, вызывающий клинические симптомы, у пациентов с высоким или умеренным операционным риском для традиционной хирургической замены клапана.

Высокий или умеренный операционный риск определяется наличием следующих факторов:

• Пожилой возраст: пациенты старше 75–80 лет часто имеют больше сопутствующих заболеваний, что увеличивает риск при открытой операции.
• Сопутствующие заболевания: наличие серьезных хронических заболеваний, таких как хроническая обструктивная болезнь легких, хроническая почечная недостаточность, перенесенный инсульт или тяжелые заболевания периферических артерий, значительно повышает риски традиционной хирургии.
• Перенесенные операции на сердце: если у пациента уже была операция на сердце, повторное вмешательство становится более сложным и рискованным.
• Повышенная хрупкость: общая ослабленность организма, низкая физическая активность, потеря веса и другие признаки, указывающие на сниженную способность переносить большой стресс от операции.
• Анатомические особенности: некоторые анатомические особенности аорты или грудной клетки могут делать традиционную операцию технически сложной или невозможной.

Важно подчеркнуть, что трансфеморальный доступ является предпочтительным вариантом для ТАВИ, поскольку он наименее инвазивен. Однако не все пациенты являются подходящими кандидатами для этого доступа из-за состояния периферических артерий (например, при выраженном атеросклерозе или малом диаметре артерий), и в таких случаях могут рассматриваться другие транскатетерные доступы.

Подготовка к процедуре трансфеморальной ТАВИ

Эффективная подготовка к трансфеморальной транскатетерной имплантации аортального клапана критически важна для успешного исхода и минимизации рисков. Этот этап включает всестороннее диагностическое обследование и подробное консультирование пациента.

Диагностические исследования перед ТАВИ

Перед проведением ТАВИ необходимо пройти комплексное обследование, чтобы оценить общее состояние здоровья, анатомию сердца и сосудов, а также определить подходящий размер клапана и оптимальный доступ. Вот ключевые исследования:

• Эхокардиография: позволяет оценить функцию сердца, степень аортального стеноза, состояние других клапанов и камер сердца.
• Компьютерная томография (КТ) сердца и сосудов: КТ-ангиография аорты и подвздошно-бедренных артерий является одним из самых важных исследований. Она дает детальную трехмерную картину аортального клапана, аорты и пути доступа через артерии нижних конечностей, что позволяет точно измерить размеры клапана, определить наличие кальциноза, выбрать оптимальный тип и размер протеза, а также убедиться в возможности использования трансфеморального доступа.
• Коронароангиография: для исключения или оценки степени ишемической болезни сердца (ИБС), которая часто сопутствует аортальному стенозу и может потребовать одновременного лечения.
• Электрокардиография (ЭКГ): оценка электрической активности сердца, выявление нарушений ритма.
• Лабораторные анализы крови и мочи: общий и биохимический анализ крови, коагулограмма (анализ свертываемости), оценка функции почек и печени.
• Консультации специалистов: врач-кардиолог, сердечно-сосудистый хирург, анестезиолог и другие специалисты, если это необходимо, проводят совместную оценку всех данных.

Рекомендации перед госпитализацией

После того как принято решение о проведении трансфеморальной ТАВИ, вам будут даны индивидуальные рекомендации. Обычно они включают:

• Прекращение приема некоторых лекарств: возможно, потребуется временно прекратить прием антикоагулянтов (препаратов, разжижающих кровь) или антиагрегантов за несколько дней до процедуры. Все изменения в приеме препаратов должны быть строго согласованы с лечащим врачом.
• Голодание: перед процедурой необходимо воздержаться от приема пищи и жидкости в течение определенного времени, обычно 6–8 часов.
• Личная гигиена: в день процедуры рекомендуется принять душ с использованием антисептического мыла, чтобы снизить риск инфекций.
• Избегание стресса: постарайтесь отдохнуть и избегать чрезмерных физических нагрузок перед госпитализацией.

Важно задавать все возникающие вопросы лечащему врачу на этапе подготовки, чтобы полностью понимать все аспекты предстоящей процедуры.

Как проходит замена клапана сердца через прокол в бедре

Замена клапана сердца через прокол в бедре — это высокотехнологичная процедура, которая выполняется в условиях специализированной рентгеноперационной. Весь процесс тщательно контролируется кардиохирургами и интервенционными кардиологами.

Этапы процедуры ТАВИ

Процедура трансфеморальной транскатетерной имплантации аортального клапана включает несколько ключевых шагов:

• Анестезия: в зависимости от состояния пациента и предпочтений клиники, процедура может проводиться под местной анестезией с седацией (легким наркозом, когда пациент находится в состоянии полусна) или под общим наркозом. Выбор анестезии обсуждается с анестезиологом заранее. Многих пациентов беспокоит возможный дискомфорт во время сеанса; важно понимать, что при местной анестезии место прокола обезболивается полностью, а седация помогает снять тревогу и неприятные ощущения.
• Доступ: врачи делают небольшой прокол (обычно 5–8 мм) в области паха, чтобы получить доступ к бедренной артерии. Через этот прокол вводятся тонкий проводник и специальный катетер.
• Доставка протеза: по проводнику катетер, содержащий свернутый биологический аортальный клапан (изготовленный из тканей животного), продвигается вверх по артериям до сердца и позиционируется точно в области пораженного аортального клапана. Весь процесс контролируется с помощью рентгеноскопии (рентгеновского излучения в реальном времени) и эхокардиографии.
• Имплантация клапана: после точного позиционирования катетера новый клапан аккуратно разворачивается. Он либо расширяется с помощью баллона, либо раскрывается самостоятельно, фиксируясь внутри старого, суженного клапана. Это позволяет не удалять старый клапан, а использовать его как каркас для нового.
• Проверка: после имплантации клапана проводятся повторная эхокардиография и ангиография для оценки его функции, убеждаясь в отсутствии утечек и нормальном кровотоке.
• Завершение: катетеры извлекаются, а место прокола в бедренной артерии закрывается специальным устройством для гемостаза или ручным давлением. Швы на кожу обычно не накладываются, остается лишь небольшой пластырь.

Вся процедура трансфеморальной ТАВИ обычно занимает от 1 до 2 часов. После нее пациент переводится в палату интенсивной терапии для наблюдения, а затем — в обычную палату.

Преимущества трансфеморального доступа при ТАВИ

Трансфеморальный доступ для транскатетерной имплантации аортального клапана (ТАВИ) имеет ряд значительных преимуществ по сравнению с традиционной хирургической заменой аортального клапана (SAVR), особенно для определенных категорий пациентов. Эти преимущества обусловлены его малоинвазивностью и способностью минимизировать хирургическую травму.

Ниже представлены ключевые преимущества трансфеморальной ТАВИ в сравнении с традиционной открытой операцией:

Эти преимущества делают трансфеморальную ТАВИ предпочтительным вариантом для многих пациентов, значительно улучшая их качество жизни и сокращая период реабилитации.

Возможные риски и осложнения трансфеморальной ТАВИ

Несмотря на свою малоинвазивность и высокую эффективность, трансфеморальная транскатетерная имплантация аортального клапана, как любое медицинское вмешательство, сопряжена с определенными рисками и потенциальными осложнениями. Важно, чтобы пациент был информирован о них, прежде чем принимать решение.

Наиболее распространенные, хотя и редкие, осложнения включают:

• Сосудистые осложнения в месте доступа: так как доступ осуществляется через бедренную артерию, возможно кровотечение, образование гематомы, расслоение или перфорация сосуда в месте прокола. Современные методы закрытия места доступа и опыт врачей значительно снижают эти риски.
• Инсульт: во время процедуры или сразу после нее небольшой сгусток крови или кусочек кальция может оторваться и попасть в сосуды головного мозга, вызывая инсульт. Вероятность этого осложнения относительно невысока, но является одним из наиболее серьезных.
• Нарушения сердечного ритма и проводимости: имплантация нового клапана может повлиять на проводящую систему сердца, что иногда приводит к необходимости установки постоянного кардиостимулятора. Это одно из наиболее частых осложнений, требующих внимания.
• Острая почечная недостаточность: использование контрастного вещества во время рентгеноскопии может вызвать временное ухудшение функции почек, особенно у пациентов с уже существующими проблемами.
• Паравальвулярная регургитация: в редких случаях новый клапан может не прилегать к стенке аорты идеально, оставляя небольшую щель, через которую может просачиваться кровь (регургитация). Обычно это легкая степень, не требующая вмешательства, но иногда может быть более значимой.
• Инфекция: как и при любом инвазивном вмешательстве, существует небольшой риск развития инфекции, хотя стерильные условия минимизируют его.
• Проблемы с клапаном: в очень редких случаях может произойти смещение клапана или его дисфункция.

Многие из этих рисков зависят от общего состояния здоровья пациента, наличия сопутствующих заболеваний и опыта медицинской команды. Прежде чем рекомендовать ТАВИ, врачи тщательно оценивают соотношение потенциальной пользы и рисков для каждого конкретного пациента.

Восстановление и жизнь после трансфеморальной ТАВИ

Период восстановления после трансфеморальной транскатетерной имплантации аортального клапана (ТАВИ) значительно короче и менее обременителен, чем после открытой операции на сердце. Однако это не означает отсутствия необходимости в заботе о себе и соблюдении медицинских рекомендаций.

Первые дни после процедуры

Сразу после процедуры трансфеморальной ТАВИ пациент переводится в отделение интенсивной терапии для круглосуточного наблюдения. В этот период контролируются жизненные показатели, ритм сердца, состояние места прокола в бедре. Обычно через 12–24 часа, если состояние стабильно, пациента переводят в обычную палату.

Важно соблюдать постельный режим в первые часы после процедуры, чтобы обеспечить надежное заживление места прокола в бедренной артерии. Врачи будут внимательно следить за этим местом на предмет кровотечения или гематомы. Медсестры помогут вам встать и начать ходить уже на следующий день, постепенно увеличивая активность. Длительность пребывания в стационаре обычно составляет от 2 до 5 дней, в зависимости от скорости восстановления и отсутствия осложнений.

Рекомендации для долгосрочного восстановления

Возвращение к полноценной жизни после трансфеморальной ТАВИ происходит достаточно быстро, но требует соблюдения ряда рекомендаций:

• Прием медикаментов: вам будут назначены антитромбоцитарные препараты (для предотвращения образования тромбов) на определенный период, а также другие лекарства для контроля артериального давления, холестерина и других сопутствующих заболеваний. Строго следуйте указаниям врача по приему всех препаратов.
• Регулярные осмотры: важно проходить регулярные контрольные осмотры у кардиолога, которые будут включать эхокардиографию для оценки работы нового клапана.
• Физическая активность: постепенно возвращайтесь к обычной физической активности. В первое время избегайте поднятия тяжестей и интенсивных нагрузок. Врач или реабилитолог разработает индивидуальный план упражнений. Большинство пациентов могут вернуться к нормальной повседневной деятельности через несколько недель.
• Здоровый образ жизни: соблюдайте сбалансированную диету, откажитесь от курения, контролируйте артериальное давление и уровень сахара в крови.
• Стоматологическая гигиена: поддерживайте хорошую гигиену полости рта и информируйте стоматолога о наличии протезированного клапана перед любыми процедурами. В некоторых случаях может потребоваться профилактический прием антибиотиков.

Срок службы имплантированного биологического клапана ТАВИ оценивается в среднем от 10 до 15 лет и более, но это зависит от многих факторов, включая индивидуальные особенности пациента. Качество жизни после трансфеморальной ТАВИ значительно улучшается у большинства пациентов: уменьшается одышка, увеличивается выносливость и способность к физическим нагрузкам, что позволяет вернуться к привычной активности и наслаждаться жизнью без ограничений, связанных с тяжелым аортальным стенозом.

Список литературы

1. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal. 2022;43(2): 563–632.
2. Клинические рекомендации «Аортальный стеноз». Российское кардиологическое общество, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, 2020.
3. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., Захарова Л.П. Сердечно-сосудистая хирургия. Руководство для врачей. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2012.
4. Otto C.M., Bonow R.O. Valvular Heart Disease. A Companion to Braunwald's Heart Disease. 5th ed. Elsevier, 2021.