Биологические протезы для TAVI: обзор и критерии выбора лучшего клапана

Выбор биологического протеза для транскатетерной имплантации аортального клапана (TAVI) — это ключевой этап в планировании лечения тяжелого аортального стеноза, особенно для пациентов с высоким хирургическим риском. В отличие от механических аналогов, биологические клапаны не требуют пожизненного приема препаратов, разжижающих кровь (антикоагулянтов), что значительно повышает качество жизни. Решение о выборе конкретной модели протеза принимается не одним врачом, а целой «сердечной командой», которая учитывает множество индивидуальных факторов пациента. Понимание этих факторов поможет вам лучше подготовиться к обсуждению предстоящей процедуры со своим лечащим врачом.

Что такое биологический протез для транскатетерной имплантации аортального клапана

Биологический протез, или биопротез, для TAVI — это высокотехнологичное медицинское изделие, предназначенное для замены изношенного аортального клапана без проведения операции на открытом сердце. Он состоит из двух основных частей: металлического каркаса (стента) и створок, изготовленных из обработанной биологической ткани. В качестве материала для створок чаще всего используется перикард — наружная соединительнотканная оболочка сердца — бычьего или свиного происхождения. Эта ткань проходит специальную обработку, чтобы стать прочной, эластичной и, что крайне важно, не вызывать реакции отторжения иммунной системой человека. Каркас, в свою очередь, обеспечивает надежную фиксацию протеза на месте старого клапана.

Почему используются именно эти материалы? Биологическая ткань по своим свойствам максимально приближена к естественным клапанам сердца, что обеспечивает плавный и физиологичный кровоток. Это снижает риск образования тромбов на створках клапана и позволяет избежать постоянного приема антикоагулянтов, который является обязательным при установке механических протезов. Процедура транскатетерной имплантации аортального клапана позволяет доставить и установить это устройство через небольшой прокол в артерии, чаще всего бедренной.

Основные типы биологических клапанов для TAVI

Современные биологические протезы для транскатетерной имплантации аортального клапана делятся на два основных типа в зависимости от механизма их раскрытия и фиксации. Выбор между ними зависит от анатомических особенностей пациента и опыта кардиохирургической команды.

• Баллон-расширяемые протезы. Эти клапаны доставляются к сердцу в сжатом виде на специальном баллонном катетере. Когда протез точно позиционирован внутри старого, больного клапана, врач раздувает баллон. Под давлением каркас клапана расширяется и плотно прижимается к стенкам аорты, надежно фиксируясь. После этого баллон сдувается и удаляется.
• Самораскрывающиеся протезы. Каркас этих клапанов изготовлен из специального сплава с «памятью формы» (чаще всего нитинола). В охлажденном состоянии он находится в сжатом виде внутри доставочной системы. При высвобождении из системы и попадании в теплую среду организма (при температуре тела) каркас самостоятельно и плавно расправляется до заранее заданного размера, занимая правильное положение.

Каждый тип имеет свои преимущества и особенности, которые учитываются при индивидуальном подборе. Для наглядного сравнения ключевых характеристик можно воспользоваться следующей таблицей.

Ключевые критерии выбора оптимального протеза

Понятия «лучший клапан для всех» не существует. Существует оптимальный протез для конкретного пациента. Решение принимается «сердечной командой» на основе тщательного анализа данных обследований и индивидуальных особенностей. Вот основные факторы, которые влияют на выбор.

• Анатомия аортального клапана и корня аорты. Это самый важный критерий. С помощью компьютерной томографии врачи измеряют точный размер кольца аортального клапана, высоту отхождения коронарных артерий, степень кальциноза (отложения кальция) и геометрию аорты. Почему это важно: от этих параметров зависит, какой размер и тип протеза идеально подойдут, чтобы избежать осложнений, таких как перекрытие коронарных артерий или неплотное прилегание клапана (параклапанная регургитация).
• Возраст и ожидаемая продолжительность жизни. Биологические протезы имеют ограниченный срок службы. Для более молодых и активных пациентов с большой ожидаемой продолжительностью жизни может быть выбран протез с доказанной максимальной долговечностью, чтобы отсрочить возможную повторную операцию.
• Сопутствующие заболевания. Наличие у пациента нарушений сердечного ритма и проводимости (например, блокады ножек пучка Гиса) может повлиять на выбор в пользу клапана с меньшим риском воздействия на проводящую систему сердца. Это помогает снизить вероятность необходимости имплантации постоянного кардиостимулятора после процедуры TAVI.
• Особенности сосудистого доступа. Состояние бедренных и других периферических артерий, через которые будет доставляться клапан, также имеет значение. Некоторые системы доставки имеют больший диаметр, чем другие, и могут не подойти пациентам с узкими или сильно извитыми сосудами.
• Опыт «сердечной команды». Каждая клиника и каждый хирург имеют больший опыт работы с определенными типами клапанов. Этот практический опыт является залогом успешного проведения процедуры и минимизации рисков.

Долговечность и гемодинамика: чего ожидать от биологического протеза

Один из главных вопросов, волнующих пациентов, — как долго прослужит новый клапан. Современные биологические протезы для транскатетерной имплантации аортального клапана демонстрируют отличные результаты долговечности. В среднем, их срок службы составляет 10–15 лет, а у некоторых пациентов и дольше. Со временем створки клапана могут подвергаться процессу, называемому структурной дегенерацией, — они становятся более жесткими, кальцинируются и теряют эластичность, что может снова привести к сужению или недостаточности клапана.

Важно понимать, что этот процесс происходит не внезапно, а постепенно, и его скорость зависит от многих факторов, включая возраст пациента и индивидуальные особенности обмена веществ. Регулярное наблюдение у кардиолога и выполнение эхокардиографии (УЗИ сердца) позволяют вовремя заметить начальные признаки износа протеза. В случае необходимости в будущем может быть выполнена повторная процедура «клапан-в-клапан», когда новый транскатетерный протез устанавливается внутрь старого, изношенного.

Другой важный показатель — гемодинамика. Этот термин описывает, насколько эффективно новый клапан пропускает через себя кровь. Хорошие гемодинамические показатели означают, что сердцу не нужно прилагать избыточных усилий для прокачки крови, что напрямую влияет на улучшение самочувствия: уменьшение одышки, повышение выносливости и общего качества жизни.

Риски, связанные с клапаном: о чем важно знать

Несмотря на высокую эффективность и безопасность процедуры TAVI, как и любое медицинское вмешательство, она сопряжена с определенными рисками, часть из которых связана непосредственно с имплантируемым протезом. Современные технологии и тщательное планирование позволяют свести эти риски к минимуму.

• Параклапанная регургитация (протекание). Иногда после установки протеза между его каркасом и стенкой аорты остаются небольшие зазоры, через которые кровь просачивается обратно в левый желудочек. Небольшие протекания обычно не опасны, но значительные могут потребовать дополнительной коррекции. Современные модели клапанов оснащаются специальными «юбками»-манжетами, которые значительно снижают этот риск.
• Нарушения проводимости. Каркас протеза может оказывать давление на проводящую систему сердца, что в некоторых случаях приводит к замедлению сердечного ритма. У части пациентов это может потребовать имплантации постоянного электрокардиостимулятора.
• Тромбоз створок клапана. Хотя риск тромбоза на биопротезах значительно ниже, чем на механических, он все же существует. Для его профилактики в первые месяцы после TAVI назначается прием специальных препаратов (антитромбоцитарная терапия).
• Инфекционный эндокардит. Это редкое, но серьезное осложнение, при котором происходит инфицирование протеза бактериями. Для профилактики крайне важно соблюдать гигиену и информировать врачей (особенно стоматологов) о наличии искусственного клапана перед любыми инвазивными процедурами.

Важно помнить, что выбор конкретного биологического протеза — это совместное решение пациента и «сердечной команды». Открытый диалог с врачом, обсуждение всех преимуществ и рисков различных моделей клапанов в контексте вашей уникальной клинической ситуации — залог успешного лечения и возвращения к активной жизни.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Клапанная болезнь сердца» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Российское кардиологическое общество (РКО), Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России (АССХ). — 2021.
2. Vahanian A., Beyersdorf F., Praz F., et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal. — 2022. — Vol. 43(7). — P. 561–632.
3. Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2018. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева, 2019. — 286 с.
4. Белов Ю. В., Гринштейн Ю. И. Приобретенные пороки сердца. Руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 400 с.
5. Шостак Н. А., Аничков Д. А., Клименко А. А. Аортальный стеноз: современные подходы к диагностике и лечению // Клиницист. — 2013. — № 2. — С. 56–62.