Ключевые преимущества TAVI перед открытой операцией на аортальном клапане

Транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI) представляет собой современную малоинвазивную альтернативу традиционной открытой операции по замене аортального клапана (SAVR). Основные преимущества TAVI заключаются в значительно меньшей травматичности процедуры, отсутствии необходимости в стернотомии (распиле грудины) и искусственном кровообращении, что ведет к более быстрому восстановлению, сокращению сроков госпитализации и снижению рисков для пациентов, особенно пожилого возраста и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Эта технология позволяет оказать помощь тем, для кого открытое вмешательство на сердце сопряжено с неприемлемо высоким риском.

Что такое транскатетерная имплантация аортального клапана и в чем ее суть

Суть метода заключается в доставке и установке нового биологического клапана на место пораженного собственного клапана сердца без выполнения больших хирургических разрезов. Процедура проводится через небольшой прокол, как правило, в бедренной артерии. Сложенный протез клапана доставляется к сердцу с помощью специальной системы — катетера — и под контролем рентгеновского излучения и эхокардиографии точно позиционируется внутри старого, больного клапана. После установки протез раскрывается, отталкивая створки старого клапана к стенкам аорты, и немедленно начинает выполнять свою функцию.

В отличие от традиционной хирургии, где для доступа к сердцу необходимо рассекать грудную клетку и останавливать сердце, подключая пациента к аппарату искусственного кровообращения, транскатетерная имплантация аортального клапана позволяет избежать этих травмирующих этапов. Сердце продолжает работать на протяжении всей процедуры. Это принципиальное отличие и лежит в основе всех ключевых преимуществ методики TAVI.

Минимальная травматичность и отсутствие большого разреза

Главное и наиболее очевидное преимущество TAVI — это минимальная инвазивность. Процедура не требует стернотомии — продольного распила грудины, который является стандартным доступом при открытых операциях на сердце. Вместо большого разреза длиной 15–20 см используется лишь небольшой прокол в паховой области для доступа к бедренной артерии (трансфеморальный доступ). В редких случаях, когда сосуды ног не подходят для проведения катетера, используются альтернативные доступы (например, через подключичную или сонную артерию), которые также несравнимо менее травматичны, чем стернотомия.

Почему это так важно? Отсутствие массивной хирургической травмы грудной клетки означает:

• Меньшая послеоперационная боль. Пациенты испытывают значительно меньший дискомфорт и нуждаются в меньшем количестве обезболивающих препаратов.
• Сохранение каркаса грудной клетки. Это способствует более быстрому восстановлению дыхательной функции и снижает риск легочных осложнений.
• Снижение риска инфекций. Риск инфицирования глубокой раны в области грудины, одного из грозных осложнений кардиохирургии, при TAVI практически отсутствует.
• Лучший косметический результат. После процедуры остается лишь небольшой след от прокола, а не длинный послеоперационный рубец.

Отказ от искусственного кровообращения и его рисков

При выполнении открытой операции сердце необходимо временно остановить, чтобы хирург мог работать на нем. На это время функции сердца и легких берет на себя аппарат искусственного кровообращения (АИК), который насыщает кровь кислородом и перекачивает ее по организму. Несмотря на то что АИК — это технология, спасающая жизни, его использование сопряжено с определенными рисками. Контакт крови с искусственными поверхностями аппарата запускает системную воспалительную реакцию и может негативно влиять на свертывающую систему крови и функцию внутренних органов.

Процедура транскатетерной имплантации аортального клапана проводится на работающем сердце, что полностью исключает необходимость в искусственном кровообращении. Это преимущество напрямую ведет к снижению риска таких серьезных осложнений, как:

• Инсульт. Отсутствие манипуляций на аорте и канюляции сосудов для подключения АИК снижает вероятность отрыва атеросклеротических бляшек и их попадания в сосуды головного мозга.
• Острая почечная недостаточность. Искусственное кровообращение может негативно влиять на почечный кровоток, а отказ от него сохраняет более стабильную функцию почек.
• Когнитивные нарушения. Пациенты после открытых операций с АИК иногда отмечают временные проблемы с памятью и концентрацией; при TAVI этот риск существенно ниже.
• Нарушения ритма сердца. Манипуляции на остановленном сердце чаще провоцируют аритмии в послеоперационном периоде.

Быстрое восстановление и сокращение сроков госпитализации

Меньшая травматичность процедуры TAVI и отсутствие необходимости в длительном общем наркозе и искусственном кровообращении обеспечивают значительно более быстрое и легкое восстановление. Если после открытой операции пациент проводит несколько дней в реанимации и затем недели в стационаре, а полное восстановление занимает месяцы, то после транскатетерной имплантации аортального клапана все происходит гораздо быстрее.

Как правило, пациенты могут вставать и ходить уже на следующий день после процедуры. Период нахождения в стационаре сокращается до нескольких дней, а не недель. Это позволяет не только быстрее вернуться к привычной жизни, но и минимизировать риски, связанные с длительным пребыванием в больнице, такие как внутрибольничные инфекции и мышечная слабость.

Снижение рисков для пациентов пожилого возраста и с сопутствующими заболеваниями

Изначально технология TAVI была разработана именно для тех пациентов, для которых традиционная открытая операция была связана с запретительно высоким риском. Это пожилые люди (старше 75–80 лет), а также пациенты с тяжелыми сопутствующими патологиями, такими как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), хроническая болезнь почек, перенесенные инсульты, выраженная общая слабость (синдром старческой астении). Для этой группы пациентов большая операция с разрезом грудины и искусственным кровообращением могла оказаться фатальной.

Транскатетерная имплантация аортального клапана стала для них настоящим прорывом. Благодаря своей малоинвазивности процедура переносится гораздо легче, не требуя от организма мобилизации всех резервов для заживления большой раны и восстановления после наркоза. Это позволяет значительно улучшить качество и продолжительность жизни у той категории пациентов, которым раньше в помощи фактически отказывали из-за высокого риска.

Сравнительная таблица: TAVI против традиционной хирургии

Для наглядности основные различия между двумя методами лечения аортального стеноза можно представить в виде таблицы.

Кому подходит транскатетерная имплантация аортального клапана

Важно понимать, что, несмотря на все свои преимущества, TAVI не является универсальной заменой открытой операции для всех пациентов. Решение о выборе метода лечения принимается индивидуально командой специалистов (кардиохирург, рентгенэндоваскулярный хирург, кардиолог, анестезиолог) на основании комплексной оценки состояния пациента. Учитываются возраст, наличие сопутствующих заболеваний, анатомические особенности аортального клапана и восходящей аорты, а также общий хирургический риск, который рассчитывается по специальным шкалам (например, STS-PROM, EuroSCORE II).

Изначально TAVI применялась только у пациентов высокого и промежуточного риска. Однако многочисленные исследования подтвердили ее высокую эффективность и безопасность, что привело к постепенному расширению показаний. Сегодня транскатетерная имплантация аортального клапана все чаще рассматривается и для пациентов с низким хирургическим риском, особенно старше 65–70 лет. Окончательный выбор метода лечения всегда остается за лечащим врачом и пациентом после обсуждения всех возможных преимуществ и рисков каждого из подходов.

Список литературы

1. Клинические рекомендации. Аортальный стеноз. 2021. Министерство здравоохранения Российской Федерации.
2. Vahanian A., Beyersdorf F., Praz F., et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal. 2022; 43(7): 561-632.
3. Otto C.M., Nishimura R.A., Bonow R.O., et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021; 143(5): e72-e227.
4. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2018. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2019. — 260 с.
5. Leon M.B., Smith C.R., Mack M.J., et al. Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients. The New England Journal of Medicine. 2016; 374(17): 1609-1620.