Операция Дора: как исторический метод изменил кардиохирургию сердца

Операция Дора, известная в медицинской среде как эндовентрикулярная пластика, представляет собой важнейшее достижение в лечении осложнений ишемической болезни сердца. Этот метод направлен на хирургическую коррекцию постинфарктной аневризмы левого желудочка — опасного состояния, при котором часть сердечной мышцы после перенесенного инфаркта миокарда перестает сокращаться и патологически выбухает. Процедура позволяет не просто удалить поврежденный участок, а восстановить нормальную геометрию и функцию главной насосной камеры сердца, что кардинально улучшает прогноз и качество жизни пациентов.

Что такое операция Дора и почему она стала прорывом

Чтобы понять суть операции Дора, необходимо представить, что происходит с сердцем после обширного инфаркта. На месте погибших мышечных клеток образуется рубец — соединительная ткань, которая не способна сокращаться. Под давлением крови этот ослабленный участок стенки левого желудочка (ЛЖ) растягивается, формируя аневризму. Это можно сравнить с грыжей на автомобильной шине: камера сердца увеличивается в объеме, теряет свою эффективную форму, и ее насосная функция резко падает. Это приводит к развитию тяжелой сердечной недостаточности, аритмиям и риску образования тромбов.

До появления эндовентрикулярной пластики основным методом лечения была простая резекция (иссечение) аневризмы с последующим ушиванием стенки желудочка. Однако такой подход часто приводил к еще большей деформации сердца и не решал проблему кардинально. Прорывная идея французского хирурга Венсана Дора, предложенная в 1980-х годах, заключалась не в простом удалении рубца, а в реконструкции, или ремоделировании, левого желудочка. Суть метода — исключить из кровообращения неработающий рубцовый участок, восстановив при этом эллиптическую форму и нормальный объем камеры сердца с помощью специальной заплаты.

Этот подход позволил добиться главного — улучшения сократительной способности миокарда. Сердце начинает работать более эффективно, уменьшаются проявления сердечной недостаточности, такие как одышка и отеки, и снижается риск жизнеугрожающих осложнений. Именно фокус на восстановлении физиологической геометрии сделал операцию Дора золотым стандартом в хирургии постинфарктных аневризм.

Кому и в каких случаях показана эндовентрикулярная пластика

Решение о необходимости проведения эндовентрикулярной пластики левого желудочка всегда принимается командой специалистов, включая кардиолога и кардиохирурга, на основании комплексного обследования. Операция не является универсальным решением для всех пациентов после инфаркта, а имеет четкие показания.

Вот основные критерии, при которых рассматривается возможность проведения операции Дора:

• Наличие большой постинфарктной аневризмы ЛЖ. Диагностируется с помощью эхокардиографии (УЗИ сердца), магнитно-резонансной томографии (МРТ) или вентрикулографии.
• Выраженные симптомы хронической сердечной недостаточности (ХСН). К ним относятся сильная одышка при малейшей нагрузке или в покое, быстрая утомляемость, отеки ног, которые не поддаются медикаментозной терапии.
• Стенокардия. Боли в груди, вызванные недостаточным кровоснабжением оставшейся здоровой части миокарда, который вынужден работать с перегрузкой.
• Жизнеугрожающие желудочковые аритмии. Рубцовая ткань на границе с аневризмой часто становится источником опасных нарушений ритма, которые могут привести к внезапной сердечной смерти.
• Наличие тромбов в полости аневризмы. В «мешке» аневризмы кровь застаивается, что способствует образованию тромбов. Их отрыв может привести к инсульту или закупорке артерий других органов.

Важным условием для успешного исхода является наличие достаточного количества жизнеспособного миокарда в других отделах сердца. Операция Дора наиболее эффективна, когда она сочетается с аортокоронарным шунтированием (АКШ) для восстановления кровотока в других пораженных артериях. Противопоказаниями могут служить крайне тяжелое общее состояние пациента, необратимые изменения в других органах или диффузное поражение всей сердечной мышцы без четко ограниченной аневризмы.

Основные этапы проведения операции Дора

Эндовентрикулярная пластика — это сложное вмешательство на открытом сердце, которое проводится в условиях искусственного кровообращения. Понимание основных шагов операции помогает пациентам и их близким лучше подготовиться к предстоящему лечению.

Процедура включает в себя несколько ключевых этапов:

1. Подготовка и доступ. Операция выполняется под общим наркозом. Хирург производит срединную стернотомию — продольный разрез грудины для получения доступа к сердцу. Пациента подключают к аппарату искусственного кровообращения (АИК), который временно берет на себя функции сердца и легких, насыщая кровь кислородом и перекачивая ее по организму. Это позволяет остановить сердце и безопасно работать на нем.
2. Вскрытие полости аневризмы. Кардиохирург вскрывает аневризматический мешок и осматривает полость левого желудочка. На этом этапе удаляются все имеющиеся тромбы.
3. Определение границы рубца. Самый ответственный момент — точно определить границу между рубцовой тканью и здоровым, сокращающимся миокардом. Это делается визуально по цвету и структуре ткани.
4. Ремоделирование желудочка. По найденной границе накладывается специальный кисетный шов. При его затягивании здоровые стенки левого желудочка сближаются, а рубцовая ткань аневризмы оказывается снаружи, исключаясь из полости. Таким образом, камера сердца приобретает новую, близкую к нормальной, форму и объем.
5. Установка заплаты. Для закрытия оставшегося дефекта и укрепления новой стенки ЛЖ используется заплата. Она может быть изготовлена из синтетического материала (например, дакрона) или из собственных тканей пациента (перикарда — сердечной сорочки). Заплата надежно пришивается по периметру.
6. Завершение. После завершения реконструкции хирург ушивает стенку сердца, постепенно отключает аппарат искусственного кровообращения и «запускает» сердце. После восстановления стабильной сердечной деятельности грудина сшивается металлическими швами, и накладываются швы на кожу.

Часто операция Дора выполняется одновременно с аортокоронарным шунтированием, что позволяет комплексно решить проблему ишемии миокарда.

Сравнение операции Дора с другими методами лечения аневризмы ЛЖ

Чтобы в полной мере оценить значимость эндовентрикулярной пластики, полезно сравнить ее с исторически предшествующим методом — линейной резекцией аневризмы. Это сравнение наглядно показывает, в чем заключается принципиальное отличие и преимущество подхода Венсана Дора.

Ниже представлена сравнительная таблица двух основных хирургических подходов.

Восстановление и жизнь после эндовентрикулярной пластики

Восстановление после такой серьезной операции, как эндовентрикулярная пластика левого желудочка, — это длительный и многоэтапный процесс, требующий терпения и строгого соблюдения всех рекомендаций. Первые несколько дней пациент проводит в отделении реанимации и интенсивной терапии под круглосуточным наблюдением. Затем его переводят в кардиохирургическое отделение, где начинается ранняя активизация.

Полный период реабилитации занимает от нескольких месяцев до года. Он включает в себя несколько ключевых направлений:

• Кардиореабилитация. Специализированные программы под контролем врачей ЛФК и кардиологов, включающие дозированные физические нагрузки. Цель — постепенно и безопасно восстановить физическую активность и укрепить сердечно-сосудистую систему.
• Медикаментозная терапия. После операции Дора требуется пожизненный прием целого ряда препаратов. К ним относятся средства для контроля артериального давления, антикоагулянты (для профилактики тромбов), препараты для лечения сердечной недостаточности и контроля уровня холестерина.
• Изменение образа жизни. Это важнейший компонент успеха. Необходимо полностью отказаться от курения, соблюдать диету с низким содержанием соли и животных жиров, контролировать вес и уровень стресса.

Несмотря на сложность вмешательства и длительный период восстановления, успешная операция Дора позволяет добиться впечатляющих результатов. У большинства пациентов значительно уменьшается одышка, повышается переносимость физических нагрузок, уходят боли в сердце. Это позволяет вернуться к активной жизни, которую отняла болезнь, и значительно улучшает долгосрочный прогноз.

Список литературы

1. Бокерия Л.А., Скопин И.И. Хирургическое лечение постинфарктных аневризм сердца. — М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2003. — 216 с.
2. Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность. Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020.
3. Dor V., Di Donato M., Sabatier M., Montiglio F., Toso A., Maioli M. Left ventricular reconstruction by endoventricular circular patch plasty (Dor procedure): a 17-year experience // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. — 2001. — Vol. 122, № 2. — P. 249-261.
4. Mann D.L., Zipes D.P., Libby P., Bonow R.O. (eds.). Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 11th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2018. — 2240 p.
5. Athanasuleas C.L., Buckberg G.D., Stanley A.W., Siler W., Guldner N.W., Beyersdorf F. Surgical ventricular restoration: the GORE-TEX myosplint. // Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery. — 2004. — Vol. 16, № 1. — P. 64-73.