Когда операция при тромбоэмболии легких становится единственным выходом

Операция при тромбоэмболии легких (ТЭЛА) — это исключительная мера, к которой прибегают в самых критических, жизнеугрожающих ситуациях. Для большинства пациентов с таким диагнозом основным методом лечения является медикаментозная терапия, направленная на растворение тромба и предотвращение образования новых. Однако существуют сценарии, когда консервативные методы бессильны или противопоказаны, и только своевременное хирургическое вмешательство может спасти жизнь. Понимание этих критериев помогает осознать всю серьезность ситуации и необходимость принятия экстренных мер.

Что такое тромбоэмболия легочной артерии и почему она опасна

Тромбоэмболия легочной артерии — это внезапная закупорка одной или нескольких ветвей легочной артерии тромбом. Тромб — это кровяной сгусток, который в подавляющем большинстве случаев образуется в глубоких венах ног или таза, а затем с током крови перемещается (эмболизирует) в сосуды легких. Легочная артерия несет кровь от сердца к легким для насыщения кислородом. Блокировка кровотока в ней приводит к двум главным опасностям: резкому повышению давления в легочной артерии и перегрузке правых отделов сердца, а также к нарушению газообмена в легких, что вызывает острую нехватку кислорода во всем организме. Массивная ТЭЛА, при которой перекрывается более 50% сосудистого русла легких, может привести к острой сердечной недостаточности и внезапной смерти.

Основные методы лечения: консервативный подход

Стандартом лечения тромбоэмболии легочной артерии является консервативная терапия. Она направлена на стабилизацию состояния пациента и устранение причины проблемы. Выбор конкретного метода зависит от тяжести состояния и степени риска для жизни пациента. Важно понимать, что хирургия рассматривается только тогда, когда эти методы неэффективны или не могут быть применены.

Для наглядности основные подходы можно представить в виде таблицы.

Абсолютные показания к хирургическому вмешательству

Решение о проведении экстренной операции принимается консилиумом врачей (кардиохирург, кардиолог, реаниматолог) и основывается на строгих критериях. Хирургическое лечение тромбоэмболии легочной артерии (тромбэктомия) становится неизбежным, когда состояние пациента стремительно ухудшается, а риск смерти от самой ТЭЛА превышает операционные риски. Это происходит в следующих ситуациях.

Вот ключевые факторы, указывающие на необходимость операции:

• Массивная ТЭЛА с гемодинамической нестабильностью. Это главнейшее показание. Под гемодинамической нестабильностью понимают развитие кардиогенного шока — состояния, при котором сердце не может эффективно качать кровь, что приводит к критическому падению артериального давления. Пациент находится в крайне тяжелом, жизнеугрожающем состоянии.
• Высокий риск смерти. На основании клинических данных, эхокардиографии (УЗИ сердца) и уровня специальных маркеров в крови врачи определяют степень риска. При очень высоком риске, даже без явного шока, может быть принято решение об операции.
• Острая правожелудочковая недостаточность. УЗИ сердца показывает, что правый желудочек, отвечающий за перекачку крови в легкие, критически перегружен, расширен и не справляется со своей функцией. Это предвестник полной остановки кровообращения.
• Наличие подвижных тромбов в правых отделах сердца. Если при эхокардиографии обнаруживаются тромбы, которые «плавают» в правом предсердии или желудочке, это создает крайне высокий риск их неминуемой дальнейшей закупорки легочной артерии. В такой ситуации операция позволяет удалить не только тромбы из легочной артерии, но и их источник в сердце.

Когда тромболизис невозможен или неэффективен

Даже при наличии показаний к быстрому восстановлению кровотока, тромболитическая терапия может быть недоступна или не дать результата. В таких случаях хирургическое вмешательство также становится методом выбора. Это связано со следующими причинами:

• Абсолютные противопоказания к тромболизису. Существует ряд состояний, при которых введение препаратов, растворяющих тромбы, смертельно опасно из-за высокого риска кровотечений. К ним относятся недавние крупные операции, черепно-мозговые травмы, геморрагический инсульт в анамнезе, активное внутреннее кровотечение.
• Неэффективность проведенной тромболитической терапии. Если после введения тромболитиков состояние пациента не улучшается, давление не стабилизируется, а признаки перегрузки правого желудочка сохраняются, это говорит о том, что терапия не сработала. Дальнейшее ожидание становится слишком опасным.
• Рецидив ТЭЛА на фоне адекватной антикоагулянтной терапии. В редких случаях, даже при правильном приеме препаратов, разжижающих кровь, может произойти повторная массивная тромбоэмболия.

Виды оперативного лечения при ТЭЛА

Хирургическое удаление тромбов из легочной артерии может выполняться двумя основными способами. Выбор метода зависит от состояния пациента, оснащения клиники и опыта хирургической бригады.

Открытая тромбэктомия — это классическая операция на открытом сердце. Она требует подключения аппарата искусственного кровообращения, который временно берет на себя функции сердца и легких. Хирург вскрывает грудную клетку, получает доступ к легочной артерии и механически удаляет все тромботические массы. Это наиболее радикальный и эффективный метод, позволяющий полностью очистить сосудистое русло. Он применяется в самых тяжелых случаях.

Катетерные (эндоваскулярные) методики — это менее инвазивные вмешательства. Через прокол в крупном сосуде (обычно на бедре) к легочной артерии подводится специальный катетер. С его помощью тромб можно фрагментировать (разрушить на мелкие части) или аспирировать (отсосать). Эти методики предпочтительны для пациентов, которым противопоказана большая открытая операция, но они не всегда позволяют удалить тромб полностью.

Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ)

Отдельно стоит упомянуть состояние, которое является отдаленным последствием перенесенной острой тромбоэмболии легочной артерии. У некоторых пациентов тромбы в легочных артериях не растворяются полностью, а организуются, превращаясь в рубцовую ткань. Это приводит к стойкому сужению сосудов и развитию хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (ХТЭЛГ) — прогрессирующего заболевания с высоким давлением в легочной артерии. В этом случае операция — легочная тромбэндартерэктомия — является плановой. Она направлена на удаление старых, организованных тромбов вместе с внутренней выстилкой артерий и является единственным методом, способным полностью излечить пациента от ХТЭЛГ. Это сложная, но высокоэффективная операция, которая выполняется в специализированных центрах.

Список литературы

1. Клинические рекомендации. Острая тромбоэмболия легочной артерии. Общероссийская общественная организация «Российское кардиологическое общество». 2020.
2. Konstantinides S.V., Meyer G., Becattini C., et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). European Heart Journal. 2020; 41(4): 543–603.
3. Сердечно-сосудистая хирургия: Руководство. Под ред. В.И. Бураковского, Л.А. Бокерия. — М.: Медицина, 1989. — 752 с.
4. Чазов Е.И. Руководство по кардиологии. В 4 томах. Том 3: Заболевания сердечно-сосудистой системы. — М.: Практика, 2014. — 864 с.
5. Goldhaber S.Z., Bounameaux H. Pulmonary embolism and deep vein thrombosis. Lancet. 2012; 379(9828): 1835–1846.