Предоперационная диагностика ТЭЛА: какие обследования обеспечат успех операции

Качественная предоперационная диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) — это не просто набор процедур, а создание подробной «дорожной карты» для хирурга, от которой напрямую зависит исход вмешательства и жизнь пациента. Когда речь идет о хирургическом лечении, особенно при массивном поражении, у врачей нет права на ошибку. Именно комплексное обследование позволяет получить исчерпывающую информацию о расположении и объеме тромбов, оценить состояние сердца и лёгких, а также выбрать наиболее безопасную и эффективную тактику операции. Этот этап дает команде специалистов уверенность в своих действиях и минимизирует риски во время одного из самых сложных вмешательств в кардиохирургии.

Почему точная диагностика — это фундамент успешной операции при тромбоэмболии лёгочной артерии

Основная цель предоперационной диагностики — получить ответы на несколько критически важных вопросов, которые определят весь ход дальнейшего лечения. Это многогранный процесс, направленный на всестороннюю оценку ситуации, а не просто на подтверждение диагноза. Полнота и точность полученных данных позволяют хирургам действовать не вслепую, а на основе чёткого плана.

Вот ключевые задачи, которые решает комплексное обследование перед операцией по поводу ТЭЛА:

• Подтверждение диагноза и определение масштаба проблемы. Необходимо не только со 100%-й уверенностью подтвердить наличие тромбов в лёгочной артерии, но и точно оценить их объем и расположение. От этого зависит, является ли тромбоэмболия лёгочной артерии массивной, субмассивной или нет.
• Оценка влияния на сердце. ТЭЛА создает огромное давление на правые отделы сердца, заставляя их работать с колоссальной перегрузкой. Диагностика должна показать, насколько пострадал правый желудочек, есть ли признаки его расширения и дисфункции. Это один из главных факторов, влияющих на риск операции и прогноз.
• Выбор оптимальной хирургической тактики. В зависимости от локализации тромбов (в главных ветвях лёгочной артерии или в более мелких, сегментарных) и состояния пациента хирург выбирает метод вмешательства. Это может быть открытая операция (тромбэктомия) или менее инвазивные эндоваскулярные методики.
• Выявление сопутствующих патологий и противопоказаний. Обследование помогает обнаружить другие проблемы со здоровьем, которые могут повлиять на ход операции или анестезии, например тяжёлую почечную недостаточность (важно при использовании контраста) или нарушения свёртываемости крови.
• Обнаружение источника тромбов. В большинстве случаев ТЭЛА является осложнением тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей. Ультразвуковое исследование вен ног помогает подтвердить источник и спланировать профилактику повторных эпизодов тромбоэмболии.

Основные методы обследования перед хирургическим лечением ТЭЛА

Для создания полной картины состояния пациента используется комплекс инструментальных и лабораторных исследований. Каждый метод предоставляет уникальную часть информации, и только их совокупность позволяет принять взвешенное решение о необходимости и виде операции.

Вот перечень ключевых диагностических процедур, которые обычно проводятся перед хирургическим лечением тромбоэмболии лёгочной артерии.

• Компьютерная томографическая ангиопульмонография (КТ-ангиопульмонография). Это «золотой стандарт» в диагностике тромбоэмболии лёгочной артерии. Исследование проводится с внутривенным введением контрастного вещества, которое «подсвечивает» сосуды лёгких. Метод позволяет с высокой точностью увидеть тромбы, определить их точное местоположение, размер и оценить степень закупорки сосудов. Для хирурга это наиболее важная информация для планирования доступа и объема вмешательства.
• Эхокардиография (ЭхоКГ, или УЗИ сердца). Этот метод играет важнейшую роль в оценке того, как тромбоэмболия повлияла на сердце. Врач видит размеры правого желудочка и правого предсердия (при ТЭЛА они часто расширены), оценивает их сократительную способность и измеряет давление в лёгочной артерии. Признаки острой перегрузки правых отделов сердца являются одним из главных показаний к экстренному хирургическому вмешательству.
• Электрокардиография (ЭКГ). Простое и быстрое исследование, которое регистрирует электрическую активность сердца. При ТЭЛА на ЭКГ могут появляться специфические признаки перегрузки правых отделов сердца (например, так называемый симптом Макгинна — Уайта S1Q3T3). Хотя эти изменения не всегда присутствуют, их наличие помогает в комплексной оценке состояния.
• Ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей. Поскольку более чем в 90 % случаев источником тромбов являются вены ног, это исследование обязательно. Оно позволяет обнаружить оставшиеся тромбы, оценить риск повторной тромбоэмболии и принять решение об установке специального кава-фильтра в нижнюю полую вену для «улавливания» новых тромбов.
• Лабораторные анализы крови. Проводится развёрнутый анализ крови, коагулограмма (оценка свёртывающей системы), биохимический анализ (особенно важны показатели функции почек и печени). Также определяются уровни специфических маркеров, таких как тропонин (указывает на повреждение сердечной мышцы) и мозговой натрийуретический пептид (BNP), который повышается при сердечной недостаточности.

Оценка состояния сердца: ключевая роль эхокардиографии

Хотя КТ-ангиопульмонография показывает сам тромб, именно эхокардиография отвечает на вопрос о последствиях этой закупорки для всего организма. Сердце, а именно его правый желудочек, первым принимает на себя удар при тромбоэмболии лёгочной артерии. Он не приспособлен для работы против высокого сопротивления, которое создаёт тромб в лёгочных сосудах. Поэтому оценка его состояния является приоритетом.

Во время УЗИ сердца специалист обращает внимание на следующие параметры:

• Дилатация (расширение) правого желудочка. Если диаметр правого желудочка становится больше диаметра левого, это явный признак его острой перегрузки.
• Гипокинез стенки правого желудочка. Стенка желудочка начинает хуже сокращаться из-за перегрузки и недостатка кислорода.
• Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки. В норме перегородка между желудочками выгибается в сторону правого желудочка. При высоком давлении в нём она начинает выгибаться в сторону левого, мешая его нормальной работе.
• Наличие и степень трикуспидальной регургитации. Из-за расширения правого желудочка клапан между ним и предсердием перестаёт плотно смыкаться, и часть крови забрасывается обратно. По скорости этого обратного потока можно косвенно рассчитать давление в лёгочной артерии.

Обнаружение этих признаков свидетельствует о высоком риске и часто служит решающим аргументом в пользу экстренной операции для спасения не только лёгких, но и сердца.

Как результаты диагностики влияют на выбор тактики хирургического вмешательства

Все полученные в ходе обследования данные складываются в единую картину, на основе которой консилиум врачей (кардиохирург, кардиолог, анестезиолог) принимает решение о дальнейших действиях. Выбор метода лечения зависит от множества факторов, которые как раз и выявляются на этапе диагностики.

Для наглядности представим ключевые критерии в виде таблицы:

Подготовка к обследованиям и возможные риски: что нужно знать пациенту

Предстоящая диагностика, особенно такая высокотехнологичная, как КТ с контрастом, может вызывать беспокойство. Важно понимать, что все процедуры проводятся под строгим контролем специалистов и польза от полученной информации несоизмеримо выше потенциальных рисков.

Многих пациентов беспокоит введение контрастного вещества при КТ-ангиопульмонографии. Перед процедурой обязательно оценивается функция почек (анализ крови на креатинин), так как контраст выводится именно ими. Пациента также спрашивают о наличии аллергических реакций в прошлом, особенно на йод или морепродукты. Хотя тяжёлые аллергические реакции встречаются редко, медицинский персонал всегда готов к их немедленному купированию.

Что касается других исследований, таких как ЭхоКГ, ЭКГ и УЗИ вен, они абсолютно безболезненны и неинвазивны, не несут никакой лучевой нагрузки и не требуют специальной подготовки, кроме необходимости освободить от одежды нужную область тела. Весь диагностический комплекс направлен на одну цель — сделать предстоящую операцию при тромбоэмболии лёгочной артерии максимально безопасной и эффективной, обеспечив хирургу всю полноту информации для спасения вашей жизни.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Тромбоэмболия лёгочной артерии». — Российское кардиологическое общество (РКО), 2020.
2. Konstantinides S. V., Meyer G., Becattini C. и др. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS) // European Heart Journal. — 2020. — Vol. 41 (4). — P. 543–603.
3. Кардиология: национальное руководство / под ред. Е. В. Шляхто. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 800 с.
4. Zipes D. P., Libby P., Bonow R. O., Mann D. L., Tomaselli G. F. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. — 11th ed. — Elsevier, 2018. — 2040 p.
5. Савельев В. С., Кириенко А. И. Флебология: Руководство для врачей. — М. : Медицина, 2005. — 664 с.