Эндоваскулярное лечение ТЭЛА: удаление тромбов без разрезов на груди

Автор:

Кардиохирург, Сосудистый хирург, Флеболог

22.11.2025

5 мин.

Эндоваскулярное лечение тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) — это современный, щадящий метод удаления или растворения опасных кровяных сгустков (тромбов) из сосудов легких. Главное его отличие от традиционной хирургии заключается в том, что доступ к пораженным артериям осуществляется через небольшой прокол в вене, как правило, на ноге или шее, без необходимости выполнять большие разрезы на грудной клетке. Это позволяет значительно снизить травматичность вмешательства, ускорить восстановление и предложить эффективную помощь пациентам, для которых открытая операция сопряжена со слишком высокими рисками.

Что такое эндоваскулярное лечение тромбоэмболии легочной артерии

Эндоваскулярное лечение — это высокотехнологичное вмешательство, которое проводится непосредственно внутри кровеносных сосудов под контролем рентгеновского оборудования. Суть метода заключается в том, что через прокол в крупной вене в тело пациента вводится тонкий гибкий проводник — катетер. Хирург, наблюдая за его продвижением на экране монитора, подводит инструмент прямо к тромбу, закупорившему легочную артерию. После этого, в зависимости от ситуации, сгусток либо растворяется с помощью введенных через катетер лекарств, либо механически удаляется специальными устройствами.

Основная цель этой процедуры — как можно быстрее восстановить нормальный кровоток в легких. При тромбоэмболии легочной артерии тромб блокирует сосуд, что мешает крови насыщаться кислородом и создает огромную нагрузку на правые отделы сердца. Если не устранить эту блокаду, может развиться острая сердечная недостаточность и наступить гибель. Эндоваскулярные методики позволяют решить эту проблему с минимальным вмешательством в организм, что особенно важно для ослабленных пациентов в тяжелом состоянии.

Кому показано удаление тромбов из легочной артерии таким методом

Решение о применении эндоваскулярного лечения принимает команда врачей на основании оценки состояния пациента, размера и расположения тромба, а также сопутствующих заболеваний. Этот метод не является универсальным для всех случаев ТЭЛА, но он незаменим в определенных клинических ситуациях.

Вот основные группы пациентов, которым может быть рекомендовано эндоваскулярное вмешательство:

Пациенты с массивной ТЭЛА. Это наиболее тяжелая форма, при которой наблюдается резкое падение артериального давления (шок) и высокий риск летального исхода. Эндоваскулярное лечение позволяет быстро устранить препятствие кровотоку и стабилизировать состояние.
Пациенты с субмассивной ТЭЛА и признаками перегрузки правого желудочка сердца. В этом случае давление еще может быть в норме, но сердце уже работает на пределе своих возможностей, пытаясь «протолкнуть» кровь через закупоренный сосуд. Признаки такой перегрузки выявляются с помощью эхокардиографии (УЗИ сердца) и анализа крови на специфические маркеры. Вмешательство помогает предотвратить дальнейшее ухудшение.
Пациенты с противопоказаниями к системному тромболизису. Системный тромболизис — это введение в вену мощных препаратов, растворяющих тромбы по всему организму. Этот метод эффективен, но связан с высоким риском кровотечений. Если у пациента недавно была операция, травма, инсульт или есть другие факторы риска, системный тромболизис может быть смертельно опасен. Эндоваскулярное лечение позволяет действовать прицельно, только на тромб в легочной артерии, минимизируя общий риск.
Пациенты, у которых системная тромболитическая терапия не дала эффекта. Если после введения препаратов состояние не улучшается, эндоваскулярные методы могут стать спасительной альтернативой.

Основные виды эндоваскулярных вмешательств при ТЭЛА

Существует несколько техник эндоваскулярного лечения тромбоэмболии легочной артерии, и выбор конкретной зависит от множества факторов: размера, «возраста» и плотности тромба, а также технических возможностей клиники. Часто эти методы комбинируются для достижения наилучшего результата.

Для лучшего понимания, ниже представлена таблица с описанием основных подходов.

Метод	Суть вмешательства	Когда применяется
Катетер-направленный тромболизис	Через катетер, установленный непосредственно в тромб, вводится лекарство (тромболитик), которое его растворяет. Доза препарата значительно ниже, чем при системном введении, что снижает риск кровотечений.	Применяется при наличии свежих, «рыхлых» тромбов у пациентов, которым противопоказан системный тромболизис в полной дозе.
Аспирационная тромбэктомия	Тромб удаляется путем «всасывания» через специальный катетер большого диаметра, который подводится к сгустку. Создается отрицательное давление, и фрагменты тромба поступают в катетер.	Эффективна при свежих, неорганизованных тромбах. Часто используется как первый этап для удаления основной массы сгустка.
Фрагментационная тромбэктомия	Тромб механически разрушается на более мелкие части с помощью специальных катетеров с вращающимся наконечником или струи жидкости под давлением. Мелкие фрагменты уносятся током крови в периферические сосуды легких, где они уже не создают значимой преграды.	Используется для разрушения более плотных и крупных тромбов, которые сложно удалить аспирацией.
Комбинированные методики	Сочетание нескольких подходов. Например, сначала тромб частично разрушают механически, а затем на оставшиеся части воздействуют локальной дозой тромболитика.	Применяется в сложных случаях для достижения максимального эффекта и полного восстановления просвета артерии.

Как проходит процедура: пошаговое описание

Для многих пациентов неизвестность пугает больше, чем само вмешательство. Понимание того, что будет происходить, помогает снизить тревогу. Процедура эндоваскулярного лечения тромбоэмболии легочной артерии проходит в специально оборудованной рентгеноперационной и состоит из нескольких ключевых этапов.

Подготовка. Перед процедурой проводится полное обследование, включая компьютерную томографию для точной визуализации тромбов, анализы крови и ЭКГ. Пациент или его родственники подписывают информированное согласие на вмешательство.
Анестезия. Одно из главных преимуществ метода — отсутствие необходимости в общем наркозе. Процедура обычно выполняется под местной анестезией. Обезболивается только небольшой участок кожи в месте прокола сосуда (в паху или на шее). Пациент находится в сознании, может общаться с врачом, но не чувствует боли.
Доступ к сосуду. Хирург делает небольшой прокол кожи и стенки крупной вены. Через этот прокол в сосуд устанавливается специальное устройство — интродьюсер, который служит портом для введения катетеров.
Проведение катетера. Под постоянным рентгеновским контролем (этот процесс называется ангиография) врач аккуратно проводит катетер через венозную систему, правые отделы сердца и заводит его непосредственно в легочную артерию к месту закупорки. Для лучшей видимости сосудов через катетер периодически вводится контрастное вещество. В этот момент пациент может ощущать чувство тепла, распространяющееся по телу, — это нормальная реакция.
Удаление тромба. В зависимости от выбранной тактики, хирург выполняет необходимые манипуляции: вводит лекарство, аспирирует (всасывает) или фрагментирует тромб.
Завершение. После достижения удовлетворительного результата (восстановления кровотока) все инструменты извлекаются. На место прокола накладывается давящая повязка для предотвращения кровотечения. Вся процедура обычно занимает от 1 до 3 часов.

Преимущества и риски эндоваскулярного лечения

Как и любое медицинское вмешательство, эндоваскулярное лечение ТЭЛА имеет свои сильные стороны и потенциальные риски. Важно обсуждать их с лечащим врачом, чтобы принять взвешенное решение.

Ключевые преимущества метода:

Минимальная травматичность. Отсутствие разреза грудной клетки и необходимости в искусственном кровообращении значительно снижает нагрузку на организм.
Быстрое восстановление. После процедуры пациенты встают на ноги гораздо быстрее, чем после открытой операции.
Возможность проведения под местной анестезией. Это критически важно для пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями легких или сердца, для которых общий наркоз крайне нежелателен.
Высокая эффективность в экстренных ситуациях. Метод позволяет быстро восстановить гемодинамику и спасти жизнь при массивной тромбоэмболии легочной артерии.

Несмотря на высокую безопасность, существуют и определенные риски, хотя встречаются они редко:

Кровотечение или образование гематомы (синяка) в месте пункции сосуда.
Повреждение стенки сосуда или клапанов сердца во время проведения катетера.
Аллергическая реакция на контрастное вещество, используемое для рентгеновской визуализации.
Дальнейшее смещение фрагментов тромба в более мелкие ветви легочной артерии.
Нарушения сердечного ритма.

Все эти осложнения хорошо известны, и команда специалистов в рентгеноперационной готова к их своевременному выявлению и лечению.

Жизнь после процедуры: восстановление и дальнейшие шаги

Успешное удаление тромба — это важнейший, но только первый шаг на пути к выздоровлению. Период восстановления и дальнейшая профилактика играют не менее важную роль.

Сразу после вмешательства пациента переводят в палату интенсивной терапии или в кардиологическое отделение для наблюдения. В первые часы необходимо соблюдать постельный режим, чтобы обеспечить заживление места пункции. Врачи будут контролировать артериальное давление, частоту сердечных сокращений и уровень насыщения крови кислородом.

Самым главным компонентом дальнейшего лечения является пожизненный или длительный прием антикоагулянтов — препаратов, которые «разжижают» кровь и препятствуют образованию новых тромбов. Важно понимать, что эндоваскулярная процедура убирает уже существующий тромб, но не устраняет причину, по которой он образовался. Без антикоагулянтной терапии риск повторной тромбоэмболии остается очень высоким. Необходимо строго соблюдать предписания врача по дозировке и регулярности приема этих лекарств. Кроме того, потребуется регулярное наблюдение у кардиолога или терапевта и периодическое прохождение контрольных обследований.

Список литературы

Российское кардиологическое общество (РКО). Клинические рекомендации. Тромбоэмболия легочной артерии. 2020.
Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020;41(4):543—603.
Сердечно-сосудистая хирургия: Руководство / Под ред. В.И. Бураковского, Л.А. Бокерия. — М.: Медицина, 1989. — 752 с.
Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL, et al. Management of massive and submassive pulmonary embolism, iliofemoral deep vein thrombosis, and chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2011;123(16):1788—830.