Открытая эмболэктомия: спасение жизни при массивной тромбоэмболии

Открытая эмболэктомия — это экстренная кардиохирургическая операция, выполняемая для удаления крупного кровяного сгустка (эмбола) из легочной артерии. Эта процедура является жизненно важным вмешательством при массивной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), когда тромб блокирует кровоток в легких, вызывая острую сердечную недостаточность и угрожая жизни пациента. Цель операции — немедленно восстановить проходимость сосудов, снизить нагрузку на сердце и стабилизировать состояние человека, который находится на грани гибели.

Что такое массивная тромбоэмболия легочной артерии и почему она так опасна

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — это состояние, при котором сгусток крови, чаще всего сформировавшийся в глубоких венах ног или таза, отрывается, с током крови попадает в сердце и далее в легочную артерию, закупоривая ее. Массивной называют такую ТЭЛА, при которой перекрывается более 50% сосудистого русла легких. Это приводит к каскаду жизнеугрожающих событий.

Представьте, что главная магистраль, по которой сердце качает кровь в легкие для насыщения кислородом, внезапно перекрыта огромной пробкой. Правый желудочек сердца, который отвечает за этот процесс, начинает работать с колоссальной перегрузкой, пытаясь протолкнуть кровь через препятствие. Он не рассчитан на такое высокое давление, поэтому быстро растягивается и ослабевает, развивается острая правожелудочковая недостаточность. В результате в легкие поступает критически мало крови, организм не получает кислород, а артериальное давление резко падает. Такое состояние называется кардиогенным шоком, и без экстренной помощи оно почти всегда приводит к остановке сердца.

Когда необходима открытая эмболэктомия: показания к операции

Решение о проведении открытой эмболэктомии принимается быстро и основывается на строгих критериях, поскольку речь идет о спасении жизни в критической ситуации. Хирургическое вмешательство становится методом выбора, когда консервативные подходы, такие как растворение тромба с помощью лекарств (тромболизис), либо неэффективны, либо противопоказаны, либо на них просто нет времени.

Основные показания к проведению хирургической эмболэктомии включают:

• Массивная ТЭЛА с гемодинамической нестабильностью. Это главное показание. Под нестабильностью понимают кардиогенный шок или стойкое снижение артериального давления (систолическое давление ниже 90 мм рт. ст.), не отвечающее на медикаментозную поддержку.
• Противопоказания к тромболитической терапии. У некоторых пациентов применение препаратов, растворяющих тромбы, сопряжено с высоким риском фатального кровотечения. К таким ситуациям относятся недавние крупные операции, черепно-мозговые травмы, инсульты или наличие внутренних кровотечений.
• Неэффективность тромболизиса. Если после введения тромболитиков состояние пациента не улучшается или продолжает ухудшаться, хирургическое вмешательство становится единственным шансом.
• Наличие подвижных тромбов в правых отделах сердца. Если при эхокардиографии (УЗИ сердца) визуализируется крупный тромб, который вот-вот может полностью перекрыть легочную артерию, операция может быть выполнена превентивно для предотвращения катастрофы.

Как проходит хирургическая эмболэктомия: ключевые этапы

Открытая эмболэктомия — это сложная операция на открытом сердце, требующая слаженной работы большой команды специалистов: кардиохирургов, анестезиологов, перфузиологов и реаниматологов. Процедура проводится в экстренном порядке и включает несколько ключевых этапов.

Для лучшего понимания процесса представим его в виде последовательности действий:

1. Анестезия и подготовка. Пациента вводят в состояние общего наркоза. Анестезиолог обеспечивает жизненно важные функции, включая дыхание с помощью аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
2. Хирургический доступ. Хирург выполняет срединную стернотомию — продольный разрез по центру грудины. Это обеспечивает широкий доступ к сердцу и крупным сосудам.
3. Подключение аппарата искусственного кровообращения (ИК). Это критически важный этап. Аппарат ИК, или «сердце-легкие», временно берет на себя функции этих органов. Кровь из организма пациента поступает в аппарат, где она насыщается кислородом, а затем возвращается в артериальную систему, минуя сердце и легкие. Это позволяет хирургу безопасно работать на «сухом» и остановленном сердце.
4. Удаление тромбов. Хирург вскрывает просвет легочной артерии и ее основных ветвей. С помощью специальных инструментов тромботические массы аккуратно извлекаются. Задача — максимально полно очистить сосудистое русло легких, чтобы восстановить кровоток.
5. Завершение операции. После удаления тромбов разрез на легочной артерии ушивается. Постепенно восстанавливается самостоятельная работа сердца, и пациента отключают от аппарата искусственного кровообращения. После стабилизации гемодинамики хирург послойно ушивает рану на груди.

Вся операция длится несколько часов и требует высочайшей квалификации хирургической бригады.

Альтернативы и их ограничения: тромболизис и катетерные методы

Открытая эмболэктомия — не единственный метод борьбы с массивной ТЭЛА. Существуют и менее инвазивные подходы, однако их применение ограничено определенными клиническими ситуациями. Важно понимать, почему в одних случаях предпочтение отдается хирургии, а в других — консервативным методам.

Ниже представлена сравнительная таблица основных методов лечения массивной тромбоэмболии легочной артерии.

Восстановление после операции: что ждет пациента в стационаре и после выписки

Восстановительный период после открытой эмболэктомии — это длительный и важный процесс, который начинается сразу после операции. Успех лечения зависит не только от мастерства хирургов, но и от правильного ведения послеоперационного периода.

Первые дни: отделение реанимации. Сразу после операции пациент переводится в отделение реанимации и интенсивной терапии. Здесь он находится под круглосуточным наблюдением. Специальная аппаратура постоянно контролирует работу сердца, легких, давление и уровень кислорода в крови. В это время пациент может быть подключен к аппарату ИВЛ, пока его самостоятельное дыхание полностью не восстановится. Основные задачи этого этапа — стабилизировать все функции организма, контролировать боль и предотвратить ранние осложнения.

Стационарный этап: перевод в палату. После стабилизации состояния пациента переводят в кардиохирургическое отделение. Постепенно расширяется двигательный режим: сначала разрешают садиться в постели, затем вставать и ходить по палате. Огромное значение придается дыхательной гимнастике для расправления легких и профилактики пневмонии. Подбирается постоянная медикаментозная терапия.

Жизнь после выписки. Ключевым элементом долгосрочной стратегии является пожизненный или длительный прием антикоагулянтов — препаратов, разжижающих кровь. Это абсолютно необходимо для предотвращения образования новых тромбов. Пациент должен находиться под регулярным наблюдением кардиолога, контролировать показатели свертываемости крови (МНО) и следовать всем рекомендациям по образу жизни, диете и физической активности.

Возможные риски и осложнения хирургической эмболэктомии

Необходимо честно говорить о том, что открытая эмболэктомия, как и любая крупная операция на сердце, сопряжена с серьезными рисками. Однако важно помнить, что это вмешательство выполняется в ситуации, когда риск бездействия значительно выше риска самой операции. Команда врачей делает все возможное, чтобы минимизировать вероятность осложнений.

К основным потенциальным рискам относятся:

• Кровотечение. Это одно из самых частых осложнений в кардиохирургии, особенно учитывая экстренный характер вмешательства и возможное предшествующее применение антикоагулянтов.
• Инфекционные осложнения. Риск инфицирования раны или развития пневмонии существует после любой операции. Для профилактики назначаются антибиотики.
• Острая почечная или сердечная недостаточность. Шок и сама операция создают большую нагрузку на все органы, что может привести к их временному или стойкому нарушению функции.
• Неврологические осложнения. Существует риск развития инсульта, связанный с манипуляциями на крупных сосудах или использованием аппарата искусственного кровообращения.
• Остаточная легочная гипертензия. Иногда, даже после удаления основной массы тромбов, давление в легочной артерии остается повышенным из-за закупорки мелких ветвей. Это требует дальнейшего наблюдения и лечения.

Несмотря на перечисленные риски, успешная открытая эмболэктомия дает пациенту шанс на жизнь, которого при массивной ТЭЛА с шоком практически не остается без хирургического вмешательства.

Список литературы

1. Российское кардиологическое общество (РКО). Клинические рекомендации. Острая тромбоэмболия легочной артерии. 2020.
2. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2018. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2019. — 266 с.
3. Konstantinides S.V., Meyer G., Becattini C., et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). European Heart Journal. 2020; 41(4): 543-603.
4. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 12th Edition. Zipes D.P., Libby P., Bonow R.O., Mann D.L., Tomaselli G.F., Braunwald E. (Eds.). Elsevier, 2022. — 2104 p.
5. Савельев В.С., Кириенко А.И. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — Т. 2. — С. 620–648.