Тромболизис или операция при массивной ТЭЛА: что выбирают врачи

Выбор между тромболизисом и экстренной операцией при массивной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) — одно из самых сложных и ответственных решений в неотложной кардиологии и кардиохирургии. Это состояние, когда крупный тромб закупоривает главные ветви легочной артерии, представляет собой прямую угрозу жизни, и счет идет буквально на минуты. Решение принимается врачебной командой на основе строгих критериев, главным из которых является состояние гемодинамики пациента, то есть способность его сердечно-сосудистой системы поддерживать адекватное кровообращение.

Что такое массивная тромбоэмболия легочной артерии и почему это критическая ситуация

Массивная ТЭЛА — это не просто тромб в легких. Это жизнеугрожающая ситуация, при которой сгусток крови, чаще всего сформировавшийся в венах ног, отрывается, с током крови попадает в сердце и закупоривает основной ствол или главные ветви легочной артерии. Представьте, что основной «трубопровод», по которому кровь от сердца идет к легким для насыщения кислородом, внезапно перекрыт. Правый желудочек сердца, не рассчитанный на такое колоссальное сопротивление, начинает работать с запредельной нагрузкой, что приводит к его острой перегрузке и недостаточности. Следствием этого является гемодинамическая нестабильность — это критическое падение артериального давления (шок) и нарушение кровообращения во всем организме. Без экстренного восстановления кровотока в легочной артерии гибель пациента наступает в кратчайшие сроки.

Два пути спасения: суть тромболизиса и хирургической эмболэктомии

Цель любого лечения при массивной тромбоэмболии легочной артерии — как можно быстрее убрать механическое препятствие току крови. Для этого существует два основных подхода.

Тромболитическая терапия (тромболизис) — это медикаментозный метод, который часто называют «растворением тромба». Пациенту внутривенно вводят специальные препараты (тромболитики), которые активируют собственную систему организма, отвечающую за разрушение фибриновых сгустков — основы тромба. Это мощное системное воздействие, направленное на быстрое лизирование тромба и восстановление просвета сосуда.

Хирургическая эмболэктомия — это открытая операция на сердце. Кардиохирург в условиях искусственного кровообращения получает доступ к легочной артерии и механически, то есть буквально руками и инструментами, удаляет тромботические массы. Это прямое и радикальное устранение причины закупорки.

Ключевые факторы принятия решения врачебной командой

Выбор оптимальной тактики — это всегда баланс между потенциальной эффективностью метода и рисками осложнений для конкретного пациента. Решение никогда не принимается одним врачом, это всегда результат консилиума с участием реаниматолога, кардиолога и кардиохирурга. Вот основные критерии, которые оценивает команда.

• Стабильность гемодинамики. Это главный фактор. Признаки шока или стойкой гипотонии (низкого давления) требуют немедленных действий.
• Риск кровотечений. Тромболитики значительно повышают риск серьезных, в том числе фатальных, кровотечений (например, внутричерепных). Если у пациента недавно была операция, травма, инсульт или есть язва желудка, тромболизис может быть смертельно опасен.
• Наличие противопоказаний. У каждого метода есть свои абсолютные и относительные противопоказания, которые врачи тщательно взвешивают.
• Скорость оказания помощи. В некоторых случаях тромболитическую терапию можно начать быстрее, чем подготовить операционную и вызвать хирургическую бригаду. Фактор времени играет решающую роль.
• Эффективность предыдущего лечения. Если консервативная терапия, включая введение антикоагулянтов, не дает эффекта или состояние пациента ухудшается, это склоняет чашу весов в сторону более инвазивных методов.
• Ресурсы клиники. Проведение экстренной хирургической эмболэктомии возможно только в специализированных кардиохирургических центрах, где круглосуточно доступна операционная и опытная бригада.

Сравнительная таблица методов лечения массивной ТЭЛА

Для лучшего понимания различий между подходами, основные их характеристики можно представить в виде сравнительной таблицы.

Когда предпочтителен тромболизис при тромбоэмболии легочной артерии

Системный тромболизис является методом выбора у пациентов с массивной ТЭЛА и высоким риском летального исхода (при наличии шока или гипотонии), если у них нет абсолютных противопоказаний. Основное преимущество этого метода — скорость. Введение препарата можно начать практически немедленно после постановки диагноза, не теряя драгоценного времени на транспортировку в операционную. Если у пациента нет недавних травм, операций, инсультов и других состояний, сопряженных с высоким риском кровотечения, тромболитическая терапия может быстро восстановить кровоток и стабилизировать состояние.

В каких случаях операция становится единственным выбором

Хирургическая эмболэктомия рассматривается как спасительная процедура в нескольких ключевых ситуациях. Во-первых, это пациенты с массивной ТЭЛА, у которых есть абсолютные противопоказания к проведению тромболизиса. Например, если человек накануне перенес серьезную операцию, проведение тромболитической терапии вызовет неконтролируемое кровотечение. Во-вторых, операция показана, если тромболизис оказался неэффективным и состояние пациента продолжает ухудшаться. В-третьих, прямое показание к операции — наличие подвижного тромба в правых отделах сердца, который может в любой момент вызвать фатальную закупорку легочной артерии. В этих сценариях операция, несмотря на все ее риски, является единственным шансом на спасение.

Роль кардиологической команды в выборе тактики

Важно понимать, что решение о выборе метода лечения — это всегда продукт совместной работы «кардиокоманды». В ее состав входят реаниматолог, который стабилизирует состояние пациента, кардиолог, который верифицирует диагноз и оценивает риски, и кардиохирург, который определяет возможность и целесообразность оперативного вмешательства. Команда комплексно оценивает все данные: результаты компьютерной томографии, эхокардиографии, анализы крови, сопутствующие заболевания пациента. Такой междисциплинарный подход позволяет принять наиболее взвешенное и персонализированное решение, направленное на спасение жизни пациента в критической ситуации.

Жизнь после: что ожидает пациента после успешного лечения

Вне зависимости от выбранного метода, успешное устранение закупорки легочной артерии — это лишь начало долгого пути. Пациент проводит некоторое время в отделении реанимации под пристальным наблюдением врачей. После стабилизации состояния начинается процесс реабилитации. Ключевым моментом в дальнейшей жизни является постоянный, как правило, пожизненный прием антикоагулянтов — препаратов, которые «разжижают» кровь и предотвращают образование новых тромбов. Это абсолютно необходимо, чтобы не допустить повторения тромбоэмболии легочной артерии, которая может оказаться фатальной.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Тромбоэмболия легочной артерии». Российское кардиологическое общество (РКО), Ассоциация флебологов России (АФР), Российская ассоциация специалистов по хирургической инфекции (РАСХИ). — 2021.
2. Konstantinides S.V., Meyer G., Becattini C., et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). European Heart Journal. 2020; 41(4): 543-603.
3. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. (ред.) Руководство по рентгенэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов. В 3 т. Т. 2: Рентгенэндоваскулярная хирургия заболеваний сердца и сосудов. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2017.
4. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 12th Edition. Libby P., Bonow R.O., Mann D.L., Tomaselli G.F., Bhatt D.L., Solomon S.D. (Eds.). Elsevier, 2021.
5. Чазов Е.И. (ред.) Руководство по кардиологии. В 4 т. Т. 3: Заболевания сердечно-сосудистой системы. — М.: Практика, 2014.