Травма легочной артерии: редкое, но крайне опасное повреждение

Травма легочной артерии — это одно из самых грозных и жизнеугрожающих состояний в торакальной и сердечно-сосудистой хирургии. Легочная артерия (ЛА) является крупным сосудом, который несет венозную кровь от правого желудочка сердца к легким для насыщения кислородом. Из-за ее расположения, большого диаметра и низкого давления в ней любое повреждение может привести к стремительной и массивной кровопотере с крайне высоким риском летального исхода. Понимание причин, симптомов и принципов оказания помощи при этом состоянии имеет решающее значение, так как выживаемость напрямую зависит от скорости диагностики и начала хирургического лечения.

Причины и механизмы повреждения легочной артерии

Повреждение легочной артерии может произойти в результате нескольких основных механизмов. Каждый из них имеет свои особенности, которые влияют на характер травмы и тактику лечения. Важно понимать, что из-за анатомической защищенности ЛА грудной клеткой, для ее травмирования требуется приложение значительной силы.

• Проникающие травмы. Это наиболее частая причина повреждения ЛА. К ним относятся ножевые и огнестрельные ранения грудной клетки. Острый предмет или пуля могут напрямую повредить стенку сосуда, вызывая его разрыв или сквозное ранение.
• Тупые травмы. Возникают при мощном ударе в грудную клетку без нарушения целостности кожных покровов. Типичные примеры — дорожно-транспортные происшествия (особенно удар о руль), падения с большой высоты, сдавление грудной клетки тяжелыми предметами. Механизм повреждения в этом случае связан с резким замедлением (децелерацией), которое вызывает разрывающие и сдвигающие силы в месте фиксации легочной артерии.
• Ятрогенные повреждения. Это редкий, но возможный вид травмы, который возникает как осложнение медицинских процедур. Повреждение легочной артерии может произойти во время катетеризации сердца (например, при установке катетера Свана-Ганца), стернотомии (рассечения грудины) при операциях на сердце или при проведении других сложных манипуляций в грудной полости.

Ключевые симптомы и признаки, требующие немедленного внимания

Клиническая картина при травме легочной артерии развивается стремительно и носит драматический характер. Симптомы обусловлены двумя основными процессами: массивной внутренней кровопотерей и нарушением газообмена. Распознать их вовремя — жизненно важно.

Вот основные проявления, которые могут указывать на повреждение ЛА:

• Признаки шока. Развиваются очень быстро из-за большой кровопотери. К ним относятся резкое падение артериального давления (гипотензия), частый и слабый пульс (тахикардия), бледность кожных покровов, холодный липкий пот.
• Острая дыхательная недостаточность. Проявляется выраженной одышкой, чувством нехватки воздуха, синюшностью (цианозом) губ и кожи. Это связано с накоплением крови в плевральной полости — гемотораксом, который сдавливает легкое и мешает ему расправляться.
• Кровохарканье. Появление пенистой крови или сгустков крови при кашле является грозным признаком, указывающим на повреждение не только сосуда, но и ткани легкого.
• Боль в груди. Интенсивная, часто раздирающая боль в грудной клетке, которая может усиливаться при дыхании.
• Набухание шейных вен. Этот симптом может указывать на развитие тампонады сердца — сдавления сердца кровью, скопившейся в околосердечной сумке (перикарде).

Сочетание этих симптомов у пациента с травмой грудной клетки является абсолютным показанием для немедленной госпитализации в специализированный стационар.

Классификация травм легочной артерии

Для выбора правильной хирургической тактики специалисты классифицируют повреждения легочной артерии по нескольким параметрам. Это помогает оценить тяжесть травмы и спланировать ход операции. Основные критерии — это локализация и характер повреждения стенки сосуда.

Для лучшего понимания приведем упрощенную классификацию в виде таблицы.

Диагностика в условиях экстренной ситуации

Диагностика травмы ЛА — это гонка со временем. Часто состояние пациента настолько тяжелое, что времени на развернутое обследование нет, и диагноз ставится уже на операционном столе. Тем не менее, при малейшей возможности используются методы визуализации, чтобы подтвердить подозрение и уточнить локализацию повреждения.

• Ультразвуковое исследование (FAST-протокол). Быстрый скрининговый метод, который позволяет за минуты выявить наличие свободной жидкости (крови) в плевральной полости и перикарде прямо в приемном отделении.
• Рентгенография органов грудной клетки. Может показать расширение тени средостения, наличие гемоторакса, переломы ребер и другие сопутствующие повреждения.
• Компьютерная томография с ангиографией (КТ-ангиография). Это «золотой стандарт» диагностики повреждений крупных сосудов. Метод позволяет с высокой точностью увидеть место разрыва, оценить его масштаб и спланировать операцию. Однако его применение возможно только у гемодинамически стабильных пациентов.
• Диагностическая торакотомия. При крайне тяжелом состоянии пациента, когда нет времени на инструментальную диагностику, выполняется экстренная операция — торакотомия (вскрытие грудной полости). Этот шаг является одновременно и диагностическим, и лечебным, позволяя хирургу напрямую увидеть источник кровотечения и остановить его.

Основные подходы к лечению и хирургическому вмешательству

Лечение травмы легочной артерии исключительно хирургическое и должно проводиться в экстренном порядке. Главные цели операции — остановить кровотечение, восстановить целостность сосуда и обеспечить адекватный кровоток в легких.

На догоспитальном этапе и в приемном отделении все усилия направлены на стабилизацию состояния пациента: обеспечение проходимости дыхательных путей, восполнение кровопотери путем переливания крови и ее компонентов, поддержание артериального давления.

В зависимости от характера повреждения могут применяться следующие хирургические техники:

• Первичный шов артерии. При небольших линейных или колотых ранах стенку сосуда ушивают специальной атравматичной нитью. Это наиболее предпочтительный метод, так как он сохраняет просвет артерии.
• Пластика заплатой. Если дефект стенки значительный и простое ушивание приведет к сужению сосуда, его закрывают «заплатой» из собственных тканей пациента (например, из участка перикарда) или из синтетического материала.
• Перевязка (лигирование) артерии. При массивном разрушении ветви легочной артерии, когда ее восстановление невозможно, сосуд перевязывают. Это крайняя мера, так как она выключает из кровообращения часть легкого. Перевязка ствола или главных ветвей ЛА несовместима с жизнью.
• Резекция легкого. В случаях, когда повреждение сосуда сочетается с обширным разрушением легочной ткани, может потребоваться удаление части легкого (лобэктомия) или всего легкого (пневмонэктомия).

Прогноз и возможные долгосрочные последствия

Прогноз при травме легочной артерии всегда очень серьезный. Летальность остается высокой и, по разным данным, может достигать 50–80%, особенно при тупой травме и повреждении ствола ЛА. Выживаемость напрямую зависит от нескольких ключевых факторов.

Вот основные факторы, влияющие на исход:

• Время до начала операции. Самый критичный фактор. Чем быстрее пациент доставлен в операционную, тем выше шансы на выживание.
• Механизм травмы. Прогноз при проникающих ранениях несколько лучше, чем при тупых травмах, так как последние часто сопровождаются множественными сопутствующими повреждениями.
• Локализация повреждения. Травмы ствола и главных ветвей ЛА прогностически более неблагоприятны, чем повреждения периферических ветвей.
• Наличие сочетанных травм. Повреждения сердца, аорты, трахеи и других органов грудной клетки значительно утяжеляют состояние и ухудшают прогноз.

У пациентов, переживших операцию, могут развиться долгосрочные последствия, такие как хронический болевой синдром, дыхательная недостаточность (особенно после резекции легкого), тромбоэмболические осложнения. Немаловажную роль играет и психологическая реабилитация, так как пережитая травма является тяжелейшим стрессом для организма.

Список литературы

1. Торакальная хирургия: Национальное руководство / под ред. А. В. Паршина, П. К. Яблонского. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2023. — 808 с.
2. Вагнер Е. А. Хирургия повреждений груди. — М. : Медицина, 1981. — 288 с.
3. Военно-полевая хирургия: национальное руководство / под ред. И. М. Самохвалова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 816 с.
4. Бисенков Л. Н. Торакальная хирургия: Руководство для врачей. — СПб. : ЭЛБИ-СПб, 2004. — 928 с.
5. Asensio J.A., Demetriades D., Berne J.D., et al. A unified approach to the surgical exposure of the heart and great vessels. Angiology. 1998;49(9):683-692.
6. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice, 21st Edition / Courtney M. Townsend Jr., B. Mark Evers, et al. — Elsevier, 2021. — 2240 p.
7. Advanced Trauma Life Support (ATLS®): Student Course Manual, 10th Edition. American College of Surgeons, 2018. — 366 p.