Ранение верхней и нижней полых вен: вызовы для сосудистого хирурга

Автор:

Кардиохирург, Хирург

22.11.2025

5 мин.

Ранение верхней и нижней полых вен — одна из самых сложных и драматичных ситуаций в экстренной сосудистой хирургии. Эти магистральные сосуды отвечают за возврат всей венозной крови от тела к сердцу, и их повреждение приводит к молниеносной, массивной кровопотере, которая угрожает жизни пациента в считанные минуты. Успешное лечение таких травм требует от хирурга не только виртуозной техники, но и мгновенного принятия решений в условиях жесточайшего дефицита времени. Сложность доступа, хрупкость венозной стенки и высокий риск смертельных осложнений превращают каждую такую операцию в настоящее испытание для всей хирургической бригады.

Анатомия и функция полых вен: почему их повреждение так опасно

Чтобы понять всю серьезность ситуации, важно разобраться в роли этих сосудов. Полые вены (верхняя — ВПВ и нижняя — НПВ) — это два крупнейших венозных коллектора в организме человека. Они несут обедненную кислородом кровь к правому предсердию для последующей отправки в легкие.

Верхняя полая вена (ВПВ) собирает кровь от головы, шеи, верхних конечностей и верхней части грудной клетки. Она короткая, широкая и расположена в средостении — пространстве в грудной клетке, где также находятся сердце, трахея и пищевод.
Нижняя полая вена (НПВ) — самый крупный венозный сосуд. Она собирает кровь от нижних конечностей, органов таза и брюшной полости. НПВ проходит забрюшинно, то есть за полостью, в которой расположены кишечник и желудок, прилегая к позвоночнику и будучи прикрытой печенью, почками и другими органами.

Ключевая опасность их ранения кроется в физиологии кровотока. В отличие от артерий, стенки полых вен очень тонкие и неэластичные, а давление крови в них низкое. При повреждении они не спазмируются (не сжимаются), как артерии, а, наоборот, зияют, что ведет к неконтролируемому и очень быстрому кровотечению. Буквально за 1–2 минуты пациент может потерять критический объем крови, что приводит к развитию геморрагического шока — состояния, при котором органы перестают получать кислород.

Основные причины и виды ранений ВПВ и НПВ

Повреждения магистральных вен редко бывают изолированными и чаще всего являются частью тяжелой сочетанной травмы. Все ранения можно условно разделить на несколько групп в зависимости от механизма их возникновения.

Для лучшего понимания механизмов повреждения рассмотрим их классификацию в виде таблицы.

Тип повреждения	Примеры причин	Характерные особенности
Проникающие ранения	Ножевые и огнестрельные ранения груди или живота.	Составляют большинство случаев. Часто сопровождаются повреждением соседних органов (сердца, легких, печени, кишечника). Траекторию раневого канала бывает сложно предсказать.
Закрытая (тупая) травма	Дорожно-транспортные происшествия, падение с высоты, сдавление тела.	Встречаются реже, но диагностируются сложнее. Происходят из-за резкого замедления или прямого удара, приводящего к разрыву вены в местах ее фиксации. Кровотечение происходит во внутренние полости (грудную, брюшную), что маскирует симптомы.
Ятрогенные повреждения	Осложнения при установке центральных венозных катетеров, при операциях на соседних органах (например, удаление почки или опухоли).	Возникают в условиях стационара. Преимущество в том, что повреждение происходит под наблюдением врачей, что позволяет немедленно начать действовать.

Диагностические трудности: гонка со временем

Постановка диагноза при подозрении на ранение верхней или нижней полых вен — это всегда борьба с часами. Основная сложность заключается в том, что симптомы часто неспецифичны и маскируются проявлениями шока или повреждениями других органов. Пациент поступает в крайне тяжелом состоянии, с низким артериальным давлением, частым пульсом, бледной кожей, и у врача есть лишь минуты на принятие решения.

«Золотым стандартом» диагностики при стабильном состоянии пациента является компьютерная томография (КТ) с контрастированием. Этот метод позволяет увидеть источник кровотечения, оценить объем кровопотери и спланировать операцию. Однако у многих пациентов состояние настолько тяжелое, что времени на КТ просто нет. В таких случаях диагноз ставится на операционном столе во время экстренного вмешательства (диагностической лапаротомии или торакотомии), когда хирург обнаруживает массивное кровотечение из забрюшинного пространства или средостения.

Главные вызовы в операционной: контроль над кровотечением и хирургический доступ

Операция при повреждении полых вен — это вершина хирургического мастерства. Основные вызовы, с которыми сталкивается хирург, можно свести к нескольким ключевым пунктам.

Обеспечение адекватного хирургического доступа. Полые вены расположены очень глубоко. Чтобы добраться до ранения нижней полой вены, хирургу необходимо мобилизовать, то есть отодвинуть в сторону, печень, почки, двенадцатиперстную кишку. Доступ к верхней полой вене требует широкого вскрытия грудной клетки.
Временная остановка кровотечения. Прежде чем ушить дефект, нужно остановить кровь. Это достигается путем пережатия вены выше и ниже места повреждения. Однако делать это нужно очень осторожно. Длительное пережатие НПВ может нарушить кровоснабжение почек, а пережатие ВПВ вызывает резкий отек головного мозга.
Риск воздушной эмболии. При ранении верхней полой вены, особенно выше уровня сердца, из-за отрицательного давления в грудной клетке на вдохе в вену может засасываться воздух. Пузырьки воздуха с током крови попадают в сердце и могут закупорить сосуды легких или головного мозга, вызывая мгновенную смерть. Это требует от анестезиолога и хирурга слаженных действий и специальных приемов для предотвращения этого осложнения.
Хрупкость венозной стенки. Стенка вены тонкая, как папиросная бумага. Наложение швов требует чрезвычайной деликатности и использования специального атравматичного шовного материала, чтобы не прорезать и не повредить ее еще больше.

Тактика хирургического вмешательства: от ушивания до протезирования

Выбор метода восстановления целостности полой вены зависит от размера и характера дефекта. Хирург принимает это решение непосредственно во время операции, оценив ситуацию. Существует несколько основных подходов, каждый из которых имеет свои показания и особенности.

Рассмотрим основные варианты хирургической реконструкции вены.

Метод	Описание	Когда применяется
Боковой шов (латеральная венорафия)	Простое ушивание дефекта стенки вены.	При небольших, линейных или колотых ранах, которые не приводят к сужению просвета сосуда.
Пластика заплатой	Дефект вены закрывается «заплаткой», выкроенной из собственной ткани пациента (например, из стенки другой вены или перикарда — сердечной сорочки) или из синтетического материала.	При более крупных дефектах, когда простое ушивание приведет к сужению (стенозу) вены и нарушению кровотока.
Протезирование	Полное замещение поврежденного участка вены синтетическим протезом.	Применяется крайне редко, при массивном разрушении сегмента вены, когда другие методы невозможны. Сопряжено с высоким риском тромбоза протеза в послеоперационном периоде.
Перевязка вены	В исключительных, жизнеугрожающих ситуациях, когда остановить кровотечение другими способами невозможно, хирург может принять решение перевязать вену.	Допустимо только для нижней полой вены и только ниже впадения почечных вен. Это тяжелая, инвалидизирующая процедура, которая приводит к выраженным отекам и венозной недостаточности нижних конечностей, но иногда это единственный способ спасти жизнь.

Особенности ранений верхней и нижней полых вен: в чем разница для хирурга

Хотя обе полые вены выполняют схожую функцию, травмы ВПВ и НПВ имеют свои тактические особенности. Для хирурга это две совершенно разные клинические ситуации.

Повреждение верхней полой вены опасно прежде всего стремительным развитием тампонады сердца (когда кровь скапливается в сердечной сумке и сдавливает сердце) и высоким риском воздушной эмболии. Хирургический доступ требует вскрытия грудной клетки (стернотомии), а сама операция часто проводится в условиях готовности к подключению аппарата искусственного кровообращения.

Ранение нижней полой вены представляет собой вызов с точки зрения диагностики (скрытое забрюшинное кровотечение) и хирургического доступа. Сложность операции напрямую зависит от уровня повреждения НПВ. Наиболее сложными считаются ранения надпеченочного и позадипеченочного сегментов, требующие полной мобилизации печени и сложных приемов для контроля кровотечения.

Прогноз и послеоперационный период: с чем сталкивается пациент

Прогноз при ранении полых вен всегда очень серьезный. Летальность, по данным разных источников, остается высокой и может достигать 30–50 % и более, особенно при сочетанных травмах. Главными факторами, определяющими исход, являются время от момента травмы до остановки кровотечения и объем кровопотери.

Пациенты, перенесшие успешную операцию, нуждаются в длительном наблюдении. Основные риски послеоперационного периода — это тромбоз (образование сгустков крови) в зоне реконструкции и развитие стеноза (сужения) вены. Для профилактики этих осложнений назначается антикоагулянтная терапия — препараты, разжижающие кровь. Несмотря на тяжесть травмы, своевременная и квалифицированная хирургическая помощь дает пациенту шанс не только на выживание, но и на возвращение к полноценной жизни.

Список литературы

Сочетанная травма : клинические рекомендации / Ассоциация травматологов-ортопедов России. — 2021.
Национальное руководство по хирургии. Т. 2 / под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018.
Сосудистая хирургия по Хаймовичу : в 2 т. Т. 1 / под ред. Э. Н. Аскера, К. Л. Холла. — М. : Издательство Панфилова, 2017. — 600 с.
Заболевания и травмы аорты и ее ветвей : руководство / под ред. А. В. Покровского. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 480 с.
Rutherford's Vascular Surgery and Endovascular Therapy / ed. by A. Sidawy, B. A. Perler. — 10th ed. — Elsevier, 2022. — 2752 p.
Top Knife: The Art & Craft of Trauma Surgery / ed. by A. Hirshberg, K. L. Mattox. — TMB Publishing, 2015. — 444 p.