Эхокардиография при травме сердца: детальная оценка всех структур

Эхокардиография при травме сердца является ключевым, быстрым и неинвазивным методом диагностики, который позволяет в кратчайшие сроки оценить состояние сердечных структур и выявить жизнеугрожающие повреждения. После серьезной травмы грудной клетки, например, в результате автомобильной аварии, падения с высоты или проникающего ранения, время играет решающую роль. Ультразвуковое исследование сердца (ЭхоКГ) дает врачам возможность заглянуть внутрь и понять, не пострадали ли жизненно важные отделы, что напрямую влияет на выбор лечебной тактики и спасение жизни пациента.

Когда и почему назначают эхокардиографию после травмы грудной клетки

Эхокардиографию назначают практически всем пациентам с серьезной травмой грудной клетки, особенно если присутствуют тревожные симптомы. Это исследование становится первоочередным, когда необходимо быстро исключить или подтвердить повреждение сердца, которое может не проявляться очевидными внешними признаками. Решение о проведении ЭхоКГ принимается на основе механизма травмы и клинического состояния пациента.

Основные показания для неотложного проведения исследования:

• Закрытая травма груди. Сильные удары в область грудины (например, рулем автомобиля при ДТП) могут вызвать ушиб сердца (контузию миокарда) или даже разрыв его стенок.
• Проникающие ранения. Ножевые или огнестрельные ранения в области грудной клетки требуют немедленной оценки на предмет прямого повреждения сердца или крупных сосудов.
• Клинические признаки. Снижение артериального давления (гипотония), нарушения сердечного ритма (аритмии), расширение вен на шее, приглушенные тоны сердца или необъяснимая одышка после травмы являются прямыми показаниями к ЭхоКГ.
• Изменения на ЭКГ. Патологические изменения, зафиксированные на электрокардиограмме после травматического воздействия, также служат основанием для ультразвуковой визуализации.

Почему это так важно? Травматические повреждения сердца могут развиваться стремительно. Например, скопление крови в околосердечной сумке (перикарде) приводит к состоянию, называемому тампонадой сердца, при котором сердце сдавливается и не может нормально качать кровь. Эхокардиография позволяет выявить эту проблему за считанные минуты, что дает хирургам возможность немедленно оказать помощь.

Какие виды ЭхоКГ применяются в неотложной ситуации

В зависимости от состояния пациента и диагностических задач могут применяться два основных вида эхокардиографии. Выбор метода зависит от качества получаемого изображения и необходимости детальной оценки определенных структур.

Трансторакальная эхокардиография (ТТЭ)

Это стандартный, наиболее распространенный и быстрый метод. Ультразвуковой датчик прикладывается к грудной клетке пациента в различных точках. Это абсолютно безболезненное и неинвазивное исследование, которое можно провести прямо у постели больного в реанимации или приемном отделении. ТТЭ позволяет быстро оценить общую функцию сердца, выявить наличие жидкости в перикарде и грубые повреждения клапанов или стенок сердца. В экстренной ситуации это метод первого выбора.

Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ)

В некоторых случаях, особенно при плохой визуализации через грудную клетку (например, из-за подкожной эмфиземы, травм ребер или особенностей телосложения пациента), назначается чреспищеводная ЭхоКГ. При этом исследовании тонкий ультразвуковой датчик вводится через рот в пищевод. Поскольку пищевод прилегает непосредственно к сердцу, изображение получается значительно более четким и детальным. ЧПЭхоКГ незаменима для диагностики разрывов аорты, мелких повреждений клапанов или дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок. Процедура проводится под местной анестезией или легкой седацией, чтобы минимизировать дискомфорт для пациента.

Ключевые структуры сердца, оцениваемые при травме

При проведении эхокардиографии после травмы врач последовательно и внимательно осматривает все отделы сердца, чтобы не пропустить ни одного, даже самого незначительного на первый взгляд, повреждения. Ниже представлена таблица с основными структурами и возможными травматическими изменениями.

Что такое тампонада сердца и почему ЭхоКГ — золотой стандарт ее диагностики

Тампонада сердца — это критическое состояние, при котором в полости перикарда (замкнутом пространстве вокруг сердца) скапливается жидкость, чаще всего кровь при травме. Эта жидкость сдавливает камеры сердца снаружи, мешая им полноценно расслабляться и наполняться кровью. В результате сердце не может перекачивать достаточный объем крови, артериальное давление катастрофически падает, и наступает шок.

Эхокардиография является «золотым стандартом» диагностики тампонады, потому что позволяет не только увидеть саму жидкость, но и оценить ее гемодинамическое влияние. Врач видит на экране УЗИ-аппарата следующие признаки:

• Наличие свободной жидкости в перикардиальной полости.
• Коллапс (спадание) правых отделов сердца (правого предсердия и желудочка) в фазу диастолы (расслабления), что является прямым признаком избыточного давления на сердце.
• Расширение нижней полой вены без ее спадания на вдохе, что указывает на затруднение возврата венозной крови к сердцу.

Именно ультразвуковое исследование сердца дает возможность не только поставить диагноз в течение нескольких минут, но и провести под его контролем лечебную процедуру — перикардиоцентез (прокол перикарда для удаления скопившейся крови), что немедленно облегчает состояние пациента и спасает ему жизнь.

Оценка функции сердца после травматического повреждения

Помимо поиска анатомических повреждений, важнейшей задачей эхокардиографии является оценка насосной функции сердца. Даже если нет явных разрывов, ушиб миокарда может значительно ослабить сердечную мышцу. Это похоже на сильный синяк на обычной мышце — она становится отечной и плохо работает.

В ходе ЭхоКГ врач оценивает:

• Общую сократимость миокарда. Оценивается, насколько синхронно и сильно сокращаются все стенки левого желудочка.
• Локальную сократимость. Выявляются участки сердечной мышцы, которые сокращаются слабо (гипокинез) или не сокращаются вовсе (акинез). Такие зоны обычно соответствуют месту ушиба.
• Фракцию выброса левого желудочка (ФВ). Это ключевой показатель, выраженный в процентах, который показывает, какую часть крови из своего объема левый желудочек выбрасывает в аорту при каждом сокращении. В норме ФВ составляет 55% и выше. Ее снижение после травмы указывает на значительное повреждение миокарда.

Оценка этих параметров помогает спрогнозировать течение посттравматического периода и вовремя назначить препараты для поддержки сердечной деятельности.

Ограничения метода и возможные трудности при проведении исследования

Несмотря на свою высокую диагностическую ценность, эхокардиография имеет некоторые ограничения, особенно в условиях неотложной помощи. Важно понимать, что отрицательный результат первичного ЭхоКГ не всегда на 100% исключает повреждение сердца, так как некоторые изменения могут проявиться позже.

Основные трудности и ограничения:

• Плохое «акустическое окно». Ультразвук плохо проходит через воздух и кости. При сопутствующих травмах, таких как переломы ребер, пневмоторакс (воздух в плевральной полости) или подкожная эмфизема (воздух под кожей), качество изображения может быть неудовлетворительным. В таких случаях прибегают к чреспищеводной эхокардиографии.
• Зависимость от оператора. Качество и точность исследования во многом зависят от опыта и квалификации врача, который его проводит.
• Состояние пациента. Беспокойство пациента, наличие множественных травм, подключение к аппарату искусственной вентиляции легких — все это может затруднять проведение исследования и укладку пациента в оптимальное положение.
• Отсроченные проявления. Некоторые последствия травмы, например, формирование тромбов в полостях сердца или развитие посттравматического перикардита, могут проявиться не сразу, а через несколько часов или даже дней. Поэтому в сомнительных случаях может потребоваться повторное проведение ЭхоКГ в динамике.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Закрытая травма груди» / Ассоциация торакальных хирургов России. — 2021.
2. Рыбакова М. К., Митьков В. В. Эхокардиография в таблицах и схемах: Настольный справочник. — М.: Видар-М, 2020. — 328 с.
3. Lancellotti P., Price S., Edvardsen T., et al. The use of echocardiography in acute cardiovascular care: recommendations of the European Association of Cardiovascular Imaging and the Acute Cardiovascular Care Association // European Heart Journal - Acute Cardiovascular Care. — 2015. — Vol. 4(1). — P. 3–5.
4. Otto C. M. Textbook of Clinical Echocardiography. — 6th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2018. — 640 p.
5. Национальное руководство по кардиологии / под ред. Е. В. Шляхто. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 800 с.