Классификация эндокардита: инфекционный, острый и другие формы

Классификация эндокардита — это систематизация заболевания по различным критериям, которая помогает врачам точно определить тип воспалительного процесса, его причину, тяжесть и стадию. Эндокардит представляет собой воспаление внутренней оболочки сердца, эндокарда, которое чаще всего затрагивает сердечные клапаны. Правильное определение формы заболевания критически важно, поскольку от этого напрямую зависят выбор тактики лечения, прогноз для пациента и стратегия профилактики осложнений. Понимание различий между острым и подострым течением, инфекционной и неинфекционной природой болезни позволяет составить наиболее эффективный план терапии.

Что такое эндокардит и почему его классифицируют

Эндокард — это тонкий слой клеток, выстилающий камеры сердца и его клапаны. При эндокардите на этой оболочке, чаще всего на створках клапанов, образуются вегетации — рыхлые образования, состоящие из тромбоцитов, фибрина, микроорганизмов (при инфекционной форме) и воспалительных клеток. Эти вегетации могут разрушать клапан, приводить к его недостаточности или сужению (стенозу), а их фрагменты могут отрываться и с током крови разноситься по организму, вызывая закупорку сосудов (эмболию) в жизненно важных органах, например в головном мозге или почках.

Необходимость в подробной классификации обусловлена многообразием причин и клинических проявлений этого состояния. Без четкой системы было бы невозможно стандартизировать подходы к лечению. Классификация дает ответы на ключевые вопросы:

• Какова причина болезни (инфекция или другой процесс)?
• Какой именно микроорганизм вызвал воспаление?
• Как быстро развивается заболевание (остро или постепенно)?
• Поражены ли собственные клапаны сердца или искусственные протезы?
• Насколько активен воспалительный процесс в данный момент?

Ответы на эти вопросы формируют полную картину болезни и позволяют персонализировать лечение для каждого конкретного случая, что значительно повышает шансы на выздоровление.

Основной принцип: инфекционный и неинфекционный эндокардит

Самое важное разделение всех видов эндокардита основано на его причине. По этому критерию выделяют две большие группы: инфекционную и неинфекционную (абактериальную) формы, которые принципиально отличаются друг от друга.

Инфекционный эндокардит (ИЭ) — наиболее частая и опасная форма. Он вызывается попаданием в кровоток и оседанием на структурах сердца различных микроорганизмов: бактерий, грибков, реже — других возбудителей. Бактерии могут попасть в кровь во время стоматологических процедур, хирургических операций, при использовании внутривенных катетеров или инъекций. Инфекционный эндокардит требует незамедлительного назначения массивной антибактериальной или противогрибковой терапии.

Неинфекционный эндокардит возникает без участия микроорганизмов. Причиной служат другие патологические процессы в организме. Основные его виды:

• Тромботический неинфекционный эндокардит (марантический). На клапанах образуются стерильные тромботические наложения. Часто встречается у пациентов с онкологическими заболеваниями, тяжелыми хроническими болезнями или состояниями, сопровождающимися повышенной свертываемостью крови.
• Ревматический эндокардит. Является одним из проявлений острой ревматической лихорадки — системного воспалительного заболевания, развивающегося после перенесенной стрептококковой инфекции (например, ангины).
• Эндокардит при антифосфолипидном синдроме. Аутоиммунное состояние, при котором в организме вырабатываются антитела к собственным фосфолипидам, что приводит к тромбозам и образованию вегетаций на клапанах.
• Эндокардит Либмана — Сакса. Характерен для системной красной волчанки, еще одного тяжелого аутоиммунного заболевания.

Важно понимать, что стерильные вегетации при неинфекционном эндокардите могут впоследствии инфицироваться, и тогда процесс переходит в инфекционный эндокардит.

Классификация по течению заболевания: острый, подострый и хронический

Скорость развития симптомов и агрессивность течения — еще один ключевой параметр для классификации, особенно актуальный для инфекционной формы. По этому признаку различают острый, подострый и хронический эндокардит.

Острый инфекционный эндокардит развивается бурно, в течение нескольких дней или недель. Он характеризуется высокой температурой, выраженным ознобом, быстрым разрушением сердечных клапанов (даже ранее здоровых) и частым развитием тяжелых осложнений. Как правило, острый ИЭ вызывают высоковирулентные, то есть очень агрессивные, микроорганизмы, например золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus). Это состояние требует немедленной госпитализации и начала лечения.

Подострый инфекционный эндокардит имеет более стертое и медленное течение, развиваясь на протяжении нескольких недель или даже месяцев. Симптомы могут быть не такими яркими: невысокая температура, слабость, потливость, потеря веса. Эта форма чаще поражает уже измененные или протезированные клапаны сердца. Типичными возбудителями являются менее агрессивные бактерии, например зеленящие стрептококки (Streptococcus viridans), которые являются частью нормальной микрофлоры полости рта.

Хронический эндокардит — это редкий вариант с длительным, вялым течением (более года), который может переходить в стадию ремиссии и обострения. Чаще всего он связан с определенными видами возбудителей, которые трудно поддаются диагностике и лечению.

Виды инфекционного эндокардита (ИЭ) по типу возбудителя

Установление конкретного микроорганизма, вызвавшего воспаление, является краеугольным камнем в лечении инфекционного эндокардита, так как позволяет подобрать наиболее эффективный антибиотик. Поиск возбудителя проводится с помощью многократных посевов крови.

Вот основные группы возбудителей:

• Стрептококковый ИЭ. Часто вызывается зеленящими стрептококками из ротовой полости, особенно после стоматологических вмешательств. Обычно протекает как подострый эндокардит.
• Стафилококковый ИЭ. Вызывается различными видами стафилококков. Золотистый стафилококк часто является причиной острого ИЭ, поражающего здоровые клапаны, и связан с внутривенными инъекциями, катетерами или хирургическими вмешательствами.
• Энтерококковый ИЭ. Энтерококки являются частью нормальной флоры кишечника и мочевыводящих путей. Этот тип ИЭ чаще встречается у пожилых людей после манипуляций на желудочно-кишечном тракте или мочеполовой системе.
• Грибковый ИЭ. Более редкая, но очень тяжелая форма, часто развивающаяся у пациентов с ослабленным иммунитетом, после длительной антибиотикотерапии или у лиц, использующих внутривенные наркотики.
• ИЭ, вызванный редкими и труднокультивируемыми возбудителями. Сюда относят бактерии группы HACEK, бруцеллы, коксиеллы (возбудитель Q-лихорадки) и другие.
• ИЭ с отрицательной гемокультурой. В 5–10% случаев выделить возбудитель из крови не удается. Это может быть связано с предшествующим приемом антибиотиков или с тем, что микроорганизм очень требователен к условиям роста.

Классификация по локализации и состоянию клапана

Место поражения в сердце также является важным классификационным признаком, который влияет на риск осложнений и сложность хирургического лечения, если оно потребуется.

Эндокардит нативных (собственных) клапанов левых отделов сердца. Это наиболее частый вариант, при котором поражаются митральный или аортальный клапаны.

Эндокардит нативных клапанов правых отделов сердца. Поражение трикуспидального (трехстворчатого) или пульмонального клапана. Эта форма характерна для людей, употребляющих внутривенные наркотики, из-за заноса инфекции с током венозной крови.

Эндокардит протезированного клапана (ЭПК). Одна из самых тяжелых форм эндокардита. Пациенты с искусственными клапанами сердца относятся к группе крайне высокого риска. В зависимости от сроков возникновения после операции ЭПК делят на:

• Ранний ЭПК: развивается в течение первого года (часто в первые 2 месяца) после операции. Обычно связан с инфицированием во время самого хирургического вмешательства.
• Поздний ЭПК: возникает спустя год и более после операции. По причинам и возбудителям он схож с эндокардитом нативных клапанов.

Также отдельно выделяют эндокардит, связанный с имплантированными электронными устройствами (электрокардиостимуляторами, дефибрилляторами).

Общая сводка по классификации эндокардита

Для наглядности и лучшего понимания основные критерии классификации эндокардита можно представить в виде таблицы.

Список литературы

1. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств. Клинические рекомендации 2021. — Российское кардиологическое общество (РКО), 2021.
2. Кардиология: Национальное руководство / под ред. Е. В. Шляхто. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
3. Habib G., Lancellotti P., Antunes M. J., et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) // European Heart Journal. — 2015. — Vol. 36, № 44. — P. 3075–3128.
4. Otto C. M., Bonow R. O. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. — 12th ed. — Elsevier, 2021.