Инфекционный эндокардит: особенности течения и выбора терапии

Инфекционный эндокардит (ИЭ) — это серьезное воспалительное заболевание внутренней оболочки сердца (эндокарда), которое чаще всего затрагивает сердечные клапаны. Возникая из-за проникновения микроорганизмов в кровоток, оно приводит к образованию инфицированных наростов (вегетаций) на структурах сердца. Несмотря на серьезность диагноза, современная медицина обладает эффективными методами лечения, выбор которых зависит от множества факторов. Понимание особенностей течения заболевания и принципов подбора терапии помогает пациентам и их близким осознанно подходить к процессу лечения и реабилитации.

Что такое инфекционный эндокардит и почему он опасен

В основе инфекционного эндокардита лежит попадание бактерий или, реже, грибков в кровь. Это может произойти при стоматологических процедурах, хирургических вмешательствах, использовании внутривенных катетеров или даже при обычных травмах кожи у людей из групп риска. Оказавшись в кровотоке, микроорганизмы могут оседать на поврежденных участках эндокарда, особенно на клапанах сердца, которые уже изменены из-за врожденных пороков, ревматизма или возрастных изменений. На месте их прикрепления формируются так называемые вегетации — конгломераты из микробов, тромбоцитов и фибрина.

Главная опасность ИЭ заключается в двух процессах:

• Разрушение клапанов сердца. Вегетации и воспаление могут привести к перфорации (прорыву) створок клапана или их разрушению. Это нарушает нормальную работу сердца, вызывая острую сердечную недостаточность, когда сердце не может эффективно перекачивать кровь.
• Эмболии. Фрагменты вегетаций могут отрываться, попадать в кровоток и закупоривать сосуды в других органах. Если эмбол попадает в мозг, возникает инсульт, в почки — инфаркт почки, в селезенку — абсцесс селезенки. Это одно из самых грозных осложнений инфекционного эндокардита.

Особенности течения заболевания: острый и подострый ИЭ

Клиническая картина и скорость развития инфекционного эндокардита могут сильно различаться. В зависимости от агрессивности возбудителя и состояния иммунной системы пациента, выделяют две основные формы течения болезни. Понимание этих различий критически важно для своевременной диагностики и начала лечения.

Для наглядного сравнения основных форм заболевания можно использовать следующую таблицу:

Ключевые факторы, влияющие на выбор терапии

Выбор стратегии лечения ИЭ — это всегда комплексное решение, которое принимается командой специалистов на основе тщательного анализа множества данных. Не существует единого протокола для всех, терапия подбирается индивидуально. Это позволяет добиться максимальной эффективности и минимизировать риски.

Основными факторами, определяющими лечебную тактику, являются:

• Тип возбудителя и его чувствительность к антибиотикам. Это самый важный фактор. Для его определения проводится многократный посев крови. Как только микроб идентифицирован, в лаборатории определяют, какие именно антибиотики будут против него наиболее эффективны.
• Степень поражения клапанов сердца. С помощью эхокардиографии (УЗИ сердца) врачи оценивают размер вегетаций, степень разрушения клапана и его функцию. Большие вегетации и выраженная клапанная недостаточность являются серьезными прогностическими признаками.
• Наличие и риск осложнений. В первую очередь оценивается риск эмболии. Крупные, подвижные вегетации, особенно на митральном клапане, значительно повышают вероятность развития инсульта. Также учитывается наличие сердечной недостаточности, абсцессов в сердце или других органах.
• Тип пораженного клапана. Лечение инфекционного эндокардита на протезированном клапане всегда сложнее и чаще требует хирургического вмешательства, чем на собственном (нативном) клапане.
• Общее состояние пациента. Учитываются возраст, наличие сопутствующих заболеваний (почечная недостаточность, сахарный диабет), общее состояние иммунной системы.

Консервативное лечение: когда антибиотики — основной метод

Основой лечения любого инфекционного эндокардита является массивная антибактериальная терапия. Ее цель — полностью уничтожить возбудителя в вегетациях и кровотоке. Если состояние пациента стабильно, нет признаков тяжелой сердечной недостаточности или высокого риска эмболии, лечение начинается с консервативного подхода.

Важно понимать, что лечение ИЭ антибиотиками имеет свои особенности. Это не короткий курс таблеток, которые можно принимать дома. Терапия проводится в стационаре, препараты вводятся внутривенно в высоких дозах на протяжении длительного времени — от 4 до 6 недель, а иногда и дольше. Такой подход необходим, потому что микроорганизмы внутри вегетаций хорошо защищены от действия лекарств, и для их уничтожения требуются высокие и стабильные концентрации антибиотика в крови. Выбор конкретных препаратов зависит от результатов посева крови и чувствительности возбудителя.

Хирургическое вмешательство: показания к операции

Операция при инфекционном эндокардите проводится не для того, чтобы заменить антибиотики, а для того, чтобы устранить последствия инфекции, с которыми медикаментозная терапия справиться не может. Решение о необходимости хирургического вмешательства принимается совместно кардиологом и кардиохирургом. Это может быть как экстренная, так и плановая операция.

Вот основные ситуации, когда операция становится необходимой:

• Прогрессирующая сердечная недостаточность. Если разрушенный клапан не справляется со своей функцией и у пациента нарастают одышка, отеки, это прямое показание к операции по замене или пластике клапана.
• Неконтролируемая инфекция. Если на фоне адекватной антибактериальной терапии лихорадка сохраняется более 7–10 дней, а по данным УЗИ сердца вегетации не уменьшаются, это говорит о том, что инфекцию не удается подавить.
• Высокий риск эмболических осложнений. Очень большие (более 10 мм) и подвижные вегетации, особенно при перенесенном эмболическом событии, являются веским основанием для операции с целью предотвращения повторных, возможно, фатальных осложнений, таких как инсульт.
• Поражение протезированного клапана. Инфекционный эндокардит протеза клапана часто требует хирургического лечения из-за высокого риска осложнений.
• Грибковый эндокардит. Грибковая инфекция плохо поддается консервативному лечению, поэтому операция в таких случаях практически всегда является частью лечебной стратегии.

Цель операции — удалить все инфицированные ткани, включая вегетации и поврежденные участки клапана, а затем восстановить нормальную анатомию и функцию сердца, выполнив пластику или протезирование клапана.

Работа «эндокардитной команды»: почему важен комплексный подход

Лечение инфекционного эндокардита — сложная задача, требующая участия целой группы специалистов. В современных клиниках ведением таких пациентов занимается так называемая «эндокардитная команда» (Endocarditis Team). Такой подход позволяет принимать взвешенные и своевременные решения на всех этапах диагностики и лечения.

В состав команды обычно входят:

• Кардиолог: координирует весь процесс, назначает и корректирует медикаментозную терапию.
• Кардиохирург: определяет показания, риски и оптимальное время для хирургического вмешательства.
• Врач-инфекционист: помогает в выборе наиболее эффективной схемы антибактериальной терапии.
• Специалист по визуальной диагностике: проводит и интерпретирует эхокардиографию и другие исследования.
• Микробиолог: занимается идентификацией возбудителя и определением его чувствительности.

Командная работа обеспечивает всестороннюю оценку состояния пациента и позволяет выбрать наилучшую индивидуальную тактику, сочетая медикаментозные и хирургические методы для достижения главной цели — полного выздоровления и возвращения к качественной жизни.

Список литературы

1. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств. Клинические рекомендации 2021. Российское кардиологическое общество (РКО). Российский кардиологический журнал. 2022;27(10):5233.
2. Habib G., Lancellotti P., Antunes M. J. et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2015;36(44):3075—3128.
3. Baddour L. M., Wilson W. R., Bayer A. S. et al. Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Circulation. 2015;132(15):1435—1486.
4. Национальное руководство по кардиологии / под ред. Е. В. Шляхто. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 800 с.
5. Внутренние болезни: учебник в 2 т. / под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартынова. — 3-е изд., испр. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.