Профилактика эндокардита у стоматолога: кому и когда нужны антибиотики

Профилактика инфекционного эндокардита у стоматолога — это ключевой вопрос для пациентов с определенными заболеваниями сердца. Посещение врача-стоматолога, особенно когда процедуры связаны с манипуляциями на деснах или тканях зуба, может привести к попаданию бактерий из полости рта в кровоток. Для большинства людей это не представляет угрозы, однако у пациентов из групп высокого риска такая ситуация может спровоцировать развитие инфекционного эндокардита (ИЭ) — тяжелого воспалительного заболевания внутренней оболочки сердца. Своевременный прием антибиотиков перед визитом к врачу, или антибиотикопрофилактика, является эффективным методом защиты. Важно понимать, что такая мера необходима не всем, а строго определенной категории пациентов.

Что такое инфекционный эндокардит и почему он связан со стоматологией

Инфекционный эндокардит — это воспаление эндокарда, то есть внутренней оболочки сердца, которое чаще всего затрагивает сердечные клапаны. Причиной заболевания являются микроорганизмы, в основном бактерии, которые попадают в кровоток и оседают на измененных или искусственных структурах сердца. Полость рта — это среда, богатая разнообразными бактериями. Даже при обычной чистке зубов небольшое их количество может попасть в кровь. Этот процесс называется транзиторной бактериемией и, как правило, безвреден, так как иммунная система быстро справляется с микроорганизмами.

Однако стоматологические процедуры, сопровождающиеся кровотечением (например, удаление зуба, профессиональная гигиена, установка имплантатов), вызывают более массивный выброс бактерий в кровь. У пациентов с поврежденными или протезированными клапанами сердца, а также с некоторыми врожденными пороками, эти бактерии могут прикрепиться к уязвимым участкам эндокарда, начать размножаться и сформировать инфицированные вегетации (наросты), вызывая тем самым ИЭ. Именно для предотвращения этого каскада событий и применяется профилактический прием антибиотиков.

Кому необходима антибиотикопрофилактика: группы высокого риска

Современные клинические рекомендации четко определяют круг пациентов, которым показан прием антибиотиков перед стоматологическими вмешательствами. Основанием для назначения является не наличие любого заболевания сердца, а именно высокий риск развития тяжелых осложнений в случае возникновения инфекционного эндокардита. Антибиотикопрофилактика необходима следующим группам пациентов:

• Пациенты с искусственными (протезированными) клапанами сердца. Это включает как механические, так и биологические протезы, а также любые материалы, использованные для пластики клапанов (например, опорные кольца).
• Пациенты, перенесшие инфекционный эндокардит в прошлом. Повторный эпизод ИЭ протекает значительно тяжелее, поэтому такие пациенты относятся к группе самого высокого риска.
• Пациенты с определенными врожденными пороками сердца (ВПС). К ним относятся: «синие» пороки сердца без хирургической коррекции или с остаточными дефектами; полностью скорректированные ВПС с использованием протезных материалов в течение первых 6 месяцев после операции; случаи неполной коррекции порока, когда сохраняется патологический сброс крови.
• Пациенты после трансплантации сердца, у которых развилось поражение клапанов (клапанная регургитация).

Важно отметить, что многие другие сердечно-сосудистые заболевания, такие как пролапс митрального клапана без регургитации, дефект межпредсердной перегородки, ранее перенесенная операция аортокоронарного шунтирования, установка стентов или кардиостимуляторов, согласно последним данным, не являются показанием для рутинной антибиотикопрофилактики ИЭ перед стоматологическими процедурами.

Какие стоматологические процедуры требуют приема антибиотиков

Необходимость в профилактике зависит от типа стоматологического вмешательства. Основной критерий — это риск проникновения бактерий в кровоток. Профилактический прием антибиотиков показан только перед процедурами, которые затрагивают десневые ткани, периапикальную область зуба (область верхушки корня) или нарушают целостность слизистой оболочки полости рта.

Для вашего удобства ниже представлена таблица с перечнем основных манипуляций.

Схема антибиотикопрофилактики: что, как и когда принимать

Схема приема антибиотиков стандартизирована и направлена на создание максимальной концентрации препарата в крови именно в момент проведения манипуляции. Решение о необходимости и выборе препарата всегда принимает лечащий врач (кардиолог или терапевт), а не сам пациент.

• Стандартная схема: препаратом выбора является амоксициллин. Взрослым назначают 2 грамма (обычно 4 таблетки по 500 мг) однократно за 30–60 минут до начала стоматологической процедуры.
• При аллергии на пенициллины: если у пациента есть аллергия на пенициллины, используются альтернативные препараты. Чаще всего назначают клиндамицин (600 мг), азитромицин (500 мг) или кларитромицин (500 мг) также за 30–60 минут до вмешательства.

Крайне важно строго соблюдать временной интервал. Прием антибиотика за несколько часов или за день до процедуры неэффективен. Если препарат по какой-либо причине не был принят до начала манипуляции, его можно принять в течение 2 часов после ее завершения, хотя это и менее предпочтительный вариант. Самостоятельно назначать себе антибиотик или изменять дозировку категорически запрещено.

Почему антибиотики не назначают всем подряд

Ограничение круга пациентов для антибиотикопрофилактики — это взвешенное решение, основанное на балансе потенциальной пользы и рисков. Существует несколько веских причин, по которым от рутинного назначения антибиотиков всем пациентам с патологией сердца отказались.

Во-первых, это глобальная проблема роста антибиотикорезистентности — устойчивости бактерий к действию антибактериальных препаратов. Чем чаще и шире используются антибиотики, тем быстрее микроорганизмы вырабатывают к ним защиту, что в будущем может сделать лечение серьезных инфекций неэффективным. Необоснованное назначение вносит вклад в эту опасную тенденцию.

Во-вторых, любой лекарственный препарат, включая антибиотики, имеет побочные эффекты. Они могут варьироваться от легких (тошнота, диарея) до тяжелых аллергических реакций, вплоть до анафилактического шока. Для пациентов, не входящих в группу высокого риска, потенциальный вред от приема антибиотика превышает крайне низкую вероятность развития инфекционного эндокардита.

Роль гигиены полости рта в профилактике ИЭ

Хотя однократный прием антибиотика перед инвазивной процедурой важен, основой профилактики ИЭ является поддержание здоровья полости рта на постоянной основе. Плохая гигиена, наличие кариозных зубов, гингивит (воспаление десен) приводят к хронической бактериемии низкой интенсивности, которая возникает ежедневно во время жевания или чистки зубов. Совокупный риск от такой постоянной бактериальной нагрузки может быть даже выше, чем от разового визита к стоматологу.

Поэтому лучшая стратегия профилактики инфекционного эндокардита для всех пациентов, а особенно для групп риска, — это тщательный ежедневный уход за зубами и деснами. Он включает чистку зубов дважды в день, использование зубной нити или межзубных ершиков, а также регулярные (не реже двух раз в год) профилактические осмотры и профессиональную гигиену у стоматолога. Здоровая полость рта — это значительный вклад в здоровье вашего сердца.

Список литературы

1. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств. Клинические рекомендации 2021. Российское кардиологическое общество (РКО) // Российский кардиологический журнал. — 2022. — Т. 27(10). — С. 5232.
2. Delgado V., Ajmone Marsan N., de Waha S., et al. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis // European Heart Journal. — 2023. — Vol. 44(39). — P. 3948–4042.
3. Wilson W.R., Gewitz M., Lockhart P.B., et al. Prevention of Viridans Group Streptococcal Infective Endocarditis: A Scientific Statement From the American Heart Association // Circulation. — 2021. — Vol. 143(20). — P. e963–e978.
4. Кардиология: национальное руководство / под ред. Е. В. Шляхто. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 800 с.