Перикардит как осложнение инфаркта миокарда: риски и тактика ведения

Перенесенный инфаркт миокарда — серьезное испытание для организма, и период восстановления требует особого внимания. Одно из значимых осложнений этого состояния — постинфарктный перикардит, представляющий собой воспаление перикарда (околосердечной сумки). Это состояние может вызывать сильное беспокойство, так как его симптомы, в частности боль в груди, могут напоминать повторный сердечный приступ. Важно понимать, что перикардит после инфаркта является известным и в большинстве случаев управляемым осложнением. Знание его причин, симптомов и принципов лечения помогает сохранять спокойствие и действовать правильно, следуя рекомендациям врача.

Почему возникает перикардит после инфаркта миокарда

Понимание механизма развития этого осложнения помогает осознать, почему так важен покой и медикаментозная поддержка в постинфарктном периоде. Воспаление околосердечной сумки после инфаркта миокарда (ИМ) возникает не из-за новой ишемии, а как реакция организма на произошедшее повреждение сердечной мышцы.

В основе лежит один из двух основных механизмов:

• Прямое распространение воспаления. При обширном, особенно трансмуральном инфаркте (когда некроз проникает через всю толщу сердечной мышцы), воспалительный процесс с поврежденного миокарда может перейти на прилегающие листки перикарда. Этот процесс является естественной реакцией организма на гибель клеток.
• Аутоиммунная реакция. Иногда иммунная система начинает ошибочно атаковать собственные ткани сердца, в том числе перикард. Это происходит потому, что после гибели кардиомиоцитов в кровь попадают белки, которые иммунитет воспринимает как чужеродные. В ответ он вырабатывает антитела, вызывающие воспаление. Такой механизм характерен для отсроченного перикардита.

Таким образом, постинфарктный перикардит — это не признак ухудшения кровоснабжения сердца, а вторичный воспалительный процесс, требующий специфического подхода к лечению.

Виды постинфарктного перикардита и их особенности

В зависимости от времени возникновения и механизма развития выделяют две основные формы перикардита после инфаркта. Их различение принципиально важно для выбора правильной тактики ведения пациента. Для наглядности основные отличия представлены в таблице.

Ключевые симптомы: как отличить от повторного инфаркта

Появление боли в груди после перенесенного инфаркта миокарда всегда вызывает тревогу и страх повторного приступа. Однако боль при перикардите имеет характерные отличия, знание которых поможет снизить панику и правильно описать свои ощущения врачу. Это крайне важно, поскольку тактика помощи при этих состояниях кардинально различается.

Основные признаки, указывающие на перикардит:

• Характер боли. Боль при перикардите чаще всего острая, колющая или режущая. Она не сжимающая и не давящая, как при стенокардии или инфаркте.
• Связь с положением тела и дыханием. Это ключевой отличительный признак. Боль значительно усиливается на вдохе, при кашле, а также в положении лёжа на спине. Облегчение наступает в положении сидя с наклоном вперед. Боль при инфаркте от положения тела и дыхания не зависит.
• Локализация. Боль часто ощущается за грудиной или в области сердца, но может отдавать в шею, плечи, спину, что иногда создает путаницу.
• Эффект от нитроглицерина. Боль при перикардите не снимается приемом нитроглицерина, в отличие от стенокардии.
• Сопутствующие симптомы. Для перикардита характерно повышение температуры тела (обычно до 37,5–38,5 °C), общая слабость, одышка, сухой кашель. При аускультации врач может услышать специфический звук — шум трения перикарда.

Даже если вы уверены, что симптомы указывают на перикардит, при появлении любой боли в груди после инфаркта необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью для точной диагностики.

Факторы риска: кто в группе повышенной опасности

Развитие перикардита после инфаркта миокарда происходит не у всех пациентов. Существует ряд факторов, которые увеличивают вероятность этого осложнения. Их понимание помогает врачам более пристально наблюдать за пациентами из группы риска и своевременно начинать терапию.

Вот основные факторы, повышающие риск развития постинфарктного перикардита:

• Обширный инфаркт. Чем больше зона некроза сердечной мышцы, тем сильнее воспалительная реакция и выше вероятность ее перехода на перикард. Трансмуральный ИМ является главным предиктором.
• Задержка с началом лечения. Позднее обращение за медицинской помощью и, как следствие, задержка с проведением реперфузионной терапии (восстановления кровотока в коронарной артерии) ведут к увеличению зоны повреждения миокарда.
• Возраст пациента. Пожилые люди имеют более высокий риск развития осложнений после инфаркта миокарда, включая перикардит.
• Первый инфаркт. По статистике, перикардит чаще развивается после первого перенесенного ИМ.
• Прием антикоагулянтов. Хотя эти препараты жизненно необходимы для профилактики тромбозов, они могут способствовать появлению геморрагического выпота (крови) в полости перикарда, что усугубляет течение перикардита.

Тактика ведения и основные принципы лечения

Тактика ведения пациента с постинфарктным перикардитом направлена на достижение трех главных целей: купирование болевого синдрома, подавление воспалительного процесса и предотвращение опасных осложнений, таких как тампонада сердца. Лечение почти всегда консервативное и проводится под строгим врачебным контролем.

Основные направления терапии:

1. Медикаментозная терапия. Это основа лечения. Применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен или аспирин в высоких дозах. Они эффективно снимают боль и уменьшают воспаление. Для профилактики рецидивов, особенно при синдроме Дресслера, часто добавляют колхицин. В тяжелых или устойчивых к лечению случаях могут быть назначены глюкокортикостероиды, но их стараются избегать в раннем постинфарктном периоде из-за риска истончения рубца на сердце.
2. Ограничение физической активности. Пациенту предписывается строгий или полупостельный режим до стихания воспалительного процесса. Это необходимо, чтобы снизить нагрузку на сердце и дать ему возможность восстановиться.
3. Лечение осложнений. Если в полости перикарда накапливается большое количество жидкости (экссудата), что может привести к сдавлению сердца, проводится процедура под названием перикардиоцентез. Это пункция околосердечной сумки для эвакуации жидкости, которая выполняется под контролем ультразвука и приносит немедленное облегчение.

Важно помнить, что самолечение недопустимо. Выбор препаратов и их дозировок должен осуществляться исключительно врачом, так как многие лекарства, используемые при перикардите, могут влиять на основную терапию после инфаркта.

Возможные осложнения и прогноз

При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз при постинфарктном перикардите в большинстве случаев благоприятный. Симптомы обычно проходят в течение нескольких дней или недель. Однако в редких случаях могут развиться серьезные осложнения, требующие неотложного вмешательства.

К наиболее грозным осложнениям относятся:

• Тампонада сердца. Это сдавление сердца жидкостью, скопившейся в полости перикарда. Сердце не может нормально расслабиться и наполниться кровью, что приводит к резкому падению артериального давления и нарушению кровообращения. Это жизнеугрожающее состояние, требующее экстренного перикардиоцентеза.
• Констриктивный (сдавливающий) перикардит. В результате хронического воспаления листки перикарда могут утолщаться, срастаться и терять эластичность. Околосердечная сумка превращается в жесткий панцирь, который мешает работе сердца. Это редкое, но тяжелое осложнение, которое может потребовать хирургического лечения (перикардэктомии).
• Рецидивирующее течение. Синдром Дресслера может повторяться, что требует длительных курсов противовоспалительной терапии и постоянного наблюдения у кардиолога.

Несмотря на наличие этих рисков, современная кардиология обладает всеми необходимыми инструментами для их контроля. Регулярное наблюдение у врача, выполнение всех его рекомендаций и внимательное отношение к своему состоянию — залог успешного восстановления и минимизации рисков после перенесенного инфаркта миокарда и его осложнений.

Список литературы

1. Клинические рекомендации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы / Министерство здравоохранения Российской Федерации. — М., 2020.
2. Adler Y., Charron P., Imazio M. и др. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases: The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) // European Heart Journal. — 2015. — Т. 36, № 42. — С. 2921–2964.
3. Кардиология: национальное руководство / под ред. Е. В. Шляхто. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 800 с.
4. Руководство по кардиологии: в 4 т. Том 3: Заболевания миокарда и перикарда / под ред. Е. И. Чазова. — М.: Практика, 2014. — 840 с.