Уремический перикардит: как почечная недостаточность влияет на здоровье сердца

Уремический перикардит представляет собой серьезное осложнение, возникающее на поздних стадиях хронической болезни почек (ХБП), когда нарушенная функция почек приводит к накоплению в крови токсичных продуктов обмена веществ. Эти вещества вызывают воспаление перикарда — тонкой двухслойной оболочки, окружающей сердце, которую также называют сердечной сумкой. Это состояние требует немедленного внимания, так как оно напрямую угрожает насосной функции сердца и может привести к жизнеугрожающим последствиям. Понимание связи между здоровьем почек и состоянием сердца является ключевым шагом на пути к своевременной диагностике и эффективному лечению.

Что такое уремический перикардит и почему он возникает

Уремический перикардит — это воспаление листков перикарда, развивающееся как прямое следствие уремии, то есть интоксикации организма продуктами азотистого обмена (в первую очередь мочевиной и креатинином), которые в норме выводятся почками. Когда почки не справляются со своей фильтрационной функцией, эти токсины накапливаются в кровотоке и разносятся по всему организму. Перикард оказывается особенно чувствительным к их раздражающему действию, что и запускает воспалительный процесс.

Механизм развития этого состояния можно объяснить так:

• Накопление уремических токсинов. Главной причиной является высокий уровень мочевины в крови. Однако не только она, но и другие метаболиты вносят свой вклад в повреждение серозных оболочек, включая перикард.
• Воспалительная реакция. Токсины вызывают прямое раздражение и повреждение клеток перикарда. В ответ на это организм запускает воспалительную реакцию. Листки сердечной сумки становятся отечными, утолщенными, а между ними может начать скапливаться жидкость — экссудат.
• Нарушение функции сердца. В норме между листками перикарда содержится небольшое количество жидкости для смазки. При уремическом перикардите объем этой жидкости может значительно увеличиться, создавая избыточное давление на сердце. Это мешает сердечной мышце нормально расслабляться и сокращаться, что снижает ее способность эффективно перекачивать кровь.

Чаще всего уремический перикардит развивается у пациентов с терминальной стадией хронической болезни почек, особенно у тех, кто еще не начал лечение диализом или получает его в недостаточном объеме. Однако иногда он может возникнуть и у пациентов, уже находящихся на регулярной заместительной почечной терапии.

Ключевые симптомы и признаки: на что обратить внимание

Клиническая картина уремического перикардита может быть разнообразной, но существует несколько характерных признаков, которые помогают заподозрить это состояние. Своевременное обращение за медицинской помощью при появлении этих симптомов критически важно, особенно для пациентов с диагностированной почечной недостаточностью.

Вот основные проявления, на которые следует обратить внимание:

• Боль в груди. Это наиболее частый симптом. Боль обычно острая, колющая или режущая, локализуется за грудиной. Характерная особенность — усиление боли в положении лежа на спине и при глубоком вдохе или кашле, а облегчение наступает в положении сидя с наклоном вперед. Это связано с тем, что в такой позе уменьшается трение воспаленных листков перикарда друг о друга.
• Одышка. Затрудненное дыхание может возникать как из-за боли при вдохе, так и из-за сдавления сердца и легких скопившейся жидкостью в перикардиальной полости.
• Шум трения перикарда. Это специфический звук, который врач может услышать при прослушивании сердца стетоскопом. Он напоминает скрип или шелест и возникает из-за трения воспаленных, шероховатых листков сердечной сумки друг о друга при каждом сердечном сокращении.
• Общие симптомы интоксикации. Часто наблюдаются лихорадка, общая слабость, потеря аппетита, тошнота и утомляемость. Эти признаки связаны как с основным заболеванием (ХБП), так и с самим воспалительным процессом.
• Учащенное сердцебиение. Сердце пытается компенсировать снижение эффективности своей работы за счет увеличения частоты сокращений.

Важно понимать, что у некоторых пациентов, особенно ослабленных или пожилых, симптомы могут быть стертыми или нетипичными. Поэтому при любом ухудшении самочувствия на фоне почечной недостаточности необходимо немедленно сообщить об этом лечащему врачу.

Диагностика уремического перикардита: как врачи подтверждают диагноз

Для постановки точного диагноза и оценки степени тяжести состояния используется комплексный подход, включающий сбор жалоб, физикальный осмотр и инструментальные методы исследования. Цель диагностики — не только подтвердить наличие воспаления перикарда, но и определить количество жидкости в сердечной сумке и ее влияние на работу сердца.

В следующей таблице представлены основные методы диагностики уремического перикардита.

Основные подходы к лечению: от диализа до хирургии

Лечение уремического перикардита направлено на устранение его первопричины — уремической интоксикации — и на снятие воспаления. Выбор тактики зависит от тяжести симптомов, объема жидкости в перикарде и наличия осложнений.

Основным и наиболее эффективным методом лечения является оптимизация или начало заместительной почечной терапии. Цель — максимально быстро и эффективно очистить кровь от уремических токсинов.

• Интенсификация диализа. Для пациентов, уже получающих диализ, увеличивают частоту или продолжительность сеансов. Для тех, кто еще не начал лечение, это является показанием к его немедленному началу. Эффективный диализ в большинстве случаев приводит к быстрому уменьшению симптомов и рассасыванию выпота.
• Медикаментозная терапия. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или глюкокортикостероидов при уремическом перикардите ограничено и используется с осторожностью из-за их побочных эффектов у пациентов с ХБП. Решение об их назначении принимает врач в индивидуальном порядке.
• Перикардиоцентез. Если в полости перикарда скопилось большое количество жидкости, которая сдавливает сердце и угрожает развитием тампонады, проводится лечебно-диагностическая процедура — перикардиоцентез. Под контролем УЗИ врач вводит тонкую иглу в полость перикарда и удаляет избыток жидкости. Это позволяет немедленно облегчить состояние пациента и спасти ему жизнь.
• Хирургическое лечение. В редких случаях, при рецидивирующем течении или развитии такого осложнения, как констриктивный перикардит (когда перикард рубцуется и становится жестким «панцирем» для сердца), может потребоваться хирургическое вмешательство — перикардэктомия (удаление части перикарда).

Возможные осложнения и прогноз: чем опасен уремический перикардит

Самая большая опасность уремического перикардита заключается в его потенциальных осложнениях, которые могут развиться стремительно и потребовать экстренной медицинской помощи. Прогноз напрямую зависит от своевременности начала адекватного лечения, в первую очередь — диализа.

Основными грозными осложнениями являются:

• Тампонада сердца. Это жизнеугрожающее состояние, при котором большое количество жидкости в перикардиальной полости сдавливает камеры сердца, не давая им наполниться кровью. В результате резко падает артериальное давление, развивается шок, и без экстренного вмешательства (перикардиоцентеза) наступает остановка сердца.
• Констриктивный перикардит. При длительном или рецидивирующем воспалении листки перикарда могут срастаться, утолщаться и терять свою эластичность. В результате образуется плотный, рубцовый «кокон», который сковывает сердце и ограничивает его насосную функцию. Это приводит к развитию хронической сердечной недостаточности.

При своевременном начале интенсивной диализной терапии прогноз при неосложненном уремическом перикардите, как правило, благоприятный. Воспаление стихает, жидкость рассасывается, и функция сердца восстанавливается. Однако само появление этого осложнения является маркером тяжелой почечной недостаточности и подчеркивает необходимость строгого соблюдения всех врачебных рекомендаций по лечению основного заболевания.

Профилактика и контроль: можно ли снизить риск

Наилучшей стратегией является профилактика, которая полностью совпадает с принципами лечения хронической болезни почек. Снизить риск развития уремического перикардита можно, если строго контролировать основное заболевание и не допускать выраженной интоксикации организма.

Для пациентов с диагностированной ХБП ключевыми мерами профилактики являются:

• Своевременное начало заместительной почечной терапии. Не следует откладывать начало диализа или трансплантацию почки, если для этого есть показания.
• Регулярность и адекватность диализа. Важно не пропускать сеансы и придерживаться предписанного врачом режима (продолжительность, частота), чтобы поддерживать уровень уремических токсинов на безопасном уровне.
• Соблюдение диеты и питьевого режима. Ограничение белка, соли, фосфора и калия в рационе помогает уменьшить нагрузку на почки и снизить уровень токсинов.
• Регулярный врачебный контроль. Постоянное наблюдение у нефролога и кардиолога, сдача анализов и прохождение обследований позволяют вовремя заметить тревожные изменения и скорректировать терапию.
• Внимательное отношение к своему здоровью. При появлении любых новых симптомов, особенно боли в груди или одышки, необходимо незамедлительно обращаться к врачу.

Управление хронической болезнью почек — это командная работа пациента и врача. Ответственный подход к лечению является залогом не только долгой, но и качественной жизни, свободной от таких тяжелых осложнений, как уремический перикардит.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Острый перикардит». Российское кардиологическое общество (РКО). — 2020.
2. Adler Y., Charron P., Imazio M., et al. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases. European Heart Journal. — 2015. — Vol. 36 (42). — P. 2921–2964.
3. Национальные рекомендации «Хроническая болезнь почек (ХБП)». Ассоциация нефрологов России. — 2021.
4. Мухин Н. А., Моисеев В. С. Основы нефрологии и урологии: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 256 с.
5. LeWinter M. M. Clinical practice. Acute pericarditis. The New England Journal of Medicine. — 2014. — Vol. 371 (25). — P. 2410–2416.