Выпотной перикардит: опасность скопления жидкости вокруг сердца

Выпотной перикардит — это состояние, при котором в полости сердечной сумки (перикарда) скапливается избыточное количество жидкости. В норме между листками перикарда, тонкой двухслойной оболочки, окружающей сердце, находится всего 15–50 мл жидкости, которая действует как смазка и обеспечивает свободное скольжение сердца во время его сокращений. Когда объем этой жидкости значительно увеличивается, она начинает сдавливать сердечные камеры, мешая им нормально наполняться кровью. Это состояние не является самостоятельным заболеванием, а скорее синдромом, указывающим на наличие другой основной патологии в организме. Главная опасность перикардиального выпота заключается в риске развития тампонады сердца — жизнеугрожающего осложнения, требующего немедленной медицинской помощи.

Что такое выпотной перикардит и чем он опасен

Чтобы понять суть выпотного перикардита, важно представить строение сердца. Оно находится в специальном мешочке — перикарде. Этот мешочек состоит из двух листков: внутреннего, плотно прилегающего к сердечной мышце, и наружного. Пространство между ними называется перикардиальной полостью. Когда в этой полости накапливается жидкость сверх нормы, возникает перикардиальный выпот.

Опасность этого состояния напрямую зависит от двух факторов: объема скопившейся жидкости и скорости ее накопления. Медленное накопление даже большого количества жидкости (до 1–2 литров) может долгое время не вызывать выраженных симптомов, так как перикард постепенно растягивается. Однако быстрое накопление даже небольшого объема (200–300 мл) резко повышает давление внутри сердечной сумки. Это приводит к сдавлению (компрессии) камер сердца, в первую очередь правых отделов, у которых стенки тоньше. Сердце не может полноценно расслабиться и наполниться кровью в фазу диастолы. Как результат, падает сердечный выброс — объем крови, который сердце выталкивает в сосуды за одно сокращение. Это состояние называется тампонадой сердца. Без экстренной помощи тампонада приводит к резкому падению артериального давления, шоку и остановке сердца.

Причины скопления жидкости в сердечной сумке

Перикардиальный выпот может быть следствием множества заболеваний и состояний. Установление точной причины — ключевая задача для выбора правильной тактики лечения. Все причины условно можно разделить на несколько больших групп.

Для вашего удобства основные причины сгруппированы в следующем списке:

• Инфекционные причины: чаще всего это вирусные инфекции (вирусы Коксаки, гриппа, Эпштейна — Барр), реже — бактериальные (включая туберкулез) и грибковые. Инфекционный агент вызывает воспаление листков перикарда (перикардит), что и приводит к выработке избыточной жидкости.
• Неинфекционные воспалительные заболевания: сюда относятся системные аутоиммунные болезни, при которых иммунная система атакует собственные ткани организма. Наиболее частые из них — системная красная волчанка, ревматоидный артрит, склеродермия.
• Онкологические заболевания: скопление жидкости может быть вызвано как метастазами рака из других органов (чаще всего легких, молочной железы, меланомы) в перикард, так и первичными опухолями самого перикарда.
• Осложнения заболеваний сердца: перикардиальный выпот может развиться после инфаркта миокарда (синдром Дресслера) или после операций на сердце.
• Травмы: прямой удар в грудную клетку или проникающее ранение могут привести к кровотечению в полость перикарда (гемоперикард).
• Метаболические нарушения: тяжелая почечная недостаточность (уремия) и выраженное снижение функции щитовидной железы (гипотиреоз, микседема) могут вызывать накопление жидкости по всему организму, в том числе и в перикарде.
• Идиопатические причины: в значительном числе случаев, даже после полного обследования, точную причину выпотного перикардита установить не удается. Такой перикардит называют идиопатическим.

Симптомы, на которые необходимо обратить внимание

Клиническая картина при скоплении жидкости в перикарде зависит от объема выпота и скорости его образования. При небольшом или медленно накапливающемся выпоте симптомы могут отсутствовать или быть слабовыраженными. При значительном объеме или быстром накоплении жидкости появляются тревожные признаки.

Основные симптомы перикардиального выпота включают:

• Одышка: самый частый симптом. Сначала она возникает при физической нагрузке, а по мере увеличения выпота — и в покое. Характерно усиление одышки в положении лежа и облегчение в положении сидя с наклоном вперед. Это связано с тем, что в таком положении жидкость смещается к основанию сердца, уменьшая давление на его камеры.
• Боль в груди: обычно тупая, ноющая, давящая, локализуется за грудиной. В отличие от стенокардии, эта боль редко связана с физической нагрузкой и не снимается нитроглицерином.
• Сухой кашель и затруднение глотания (дисфагия): могут возникать из-за сдавления трахеи и пищевода увеличенной в размерах сердечной сумкой.
• Общая слабость, утомляемость: следствие сниженного сердечного выброса и недостаточного кровоснабжения органов.
• Учащенное сердцебиение (тахикардия): компенсаторная реакция сердца на снижение ударного объема.
• Набухание шейных вен, отеки ног, увеличение печени: признаки застоя крови в большом круге кровообращения из-за нарушения работы правых отделов сердца.

При развитии тампонады сердца состояние резко ухудшается: появляется резкая слабость, головокружение, холодный пот, синюшность кожи, артериальное давление критически падает.

Как выявляют выпотной перикардит: методы диагностики

Диагностика перикардиального выпота основывается на жалобах пациента, данных осмотра и результатах инструментальных исследований. «Золотым стандартом» в выявлении жидкости в перикарде является эхокардиография (УЗИ сердца).

Ниже представлена таблица с основными методами диагностики и их целями.

Подходы к лечению: от наблюдения до хирургического вмешательства

Тактика лечения выпотного перикардита зависит от трех ключевых факторов: причины его возникновения, объема жидкости и наличия признаков тампонады сердца. Главная цель — не просто убрать жидкость, а устранить основное заболевание, которое привело к ее накоплению.

Лечение можно разделить на несколько направлений:

1. Лечение основного заболевания. Это основа терапии. Если выпот вызван гипотиреозом, назначают гормоны щитовидной железы. При аутоиммунных заболеваниях применяют глюкокортикостероиды и цитостатики. При бактериальной инфекции — антибиотики.
2. Медикаментозная терапия. При воспалительном характере выпота (например, вирусном или идиопатическом) часто назначают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен, для уменьшения воспаления и болевого синдрома.
3. Перикардиоцентез. Это лечебно-диагностическая процедура, при которой под контролем УЗИ через прокол в грудной стенке в полость перикарда вводится игла для эвакуации жидкости. Она выполняется в экстренном порядке при тампонаде сердца для спасения жизни пациента. В плановом порядке процедура может проводиться для получения образца жидкости для анализа (чтобы определить ее характер — воспалительный, опухолевый, гнойный) и для облегчения симптомов при большом объеме выпота. Процедура проводится под местным обезболиванием.
4. Хирургическое лечение. Применяется при рецидивирующих (повторяющихся) выпотах, гнойном перикардите или при подозрении на опухоль. Может выполняться создание «окна» в перикарде (перикардиотомия) для оттока жидкости в плевральную или брюшную полость либо полное или частичное удаление перикарда (перикардэктомия).

При небольшом объеме жидкости и отсутствии симптомов может быть выбрана тактика наблюдения с регулярным контролем ЭхоКГ на фоне лечения основного заболевания.

Прогноз и возможные осложнения

Прогноз при выпотном перикардите полностью зависит от вызвавшей его причины, своевременности диагностики и начала лечения. При идиопатическом или вирусном перикардите прогноз обычно благоприятный, и большинство пациентов полностью выздоравливают. Если же перикардиальный выпот вызван онкологическим заболеванием или тяжелой системной патологией, прогноз определяется течением основной болезни.

Главным и самым грозным осложнением является уже упомянутая тампонада сердца. Другим возможным исходом, особенно после перенесенного гнойного или туберкулезного перикардита, является развитие констриктивного перикардита. Это состояние, при котором листки перикарда утолщаются, срастаются и уплотняются, образуя жесткий панцирь вокруг сердца, что также мешает его нормальной работе. Это осложнение развивается спустя месяцы или даже годы и часто требует хирургического лечения — перикардэктомии.

Появление симптомов, указывающих на возможное скопление жидкости вокруг сердца, — это веский повод незамедлительно обратиться к врачу-кардиологу. Ранняя диагностика и адекватная терапия позволяют в большинстве случаев избежать жизнеугрожающих осложнений и добиться полного выздоровления.

Список литературы

1. Перикардиты: клинические рекомендации / Российское кардиологическое общество (РКО). — 2022.
2. Adler Y., Charron P., et al. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases // European Heart Journal. — 2015. — Vol. 36 (42). — P. 2921–2964.
3. Кардиология: национальное руководство / под ред. Е. В. Шляхто. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 800 с.
4. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine / D. L. Mann, D. P. Zipes, P. Libby, R. O. Bonow. — 11th ed. — Elsevier, 2018. — 2040 p.