Констриктивный перикардит: когда сердце оказывается в жестком панцире

Констриктивный перикардит — это серьезное заболевание, при котором сердечная сумка (перикард) становится толстой, плотной и неэластичной, превращаясь в своего рода жесткий панцирь. Этот панцирь сдавливает сердце, мешая ему нормально расслабляться и наполняться кровью в фазу диастолы. В результате, несмотря на то что сама сердечная мышца может быть здорова, ее насосная функция резко снижается, что приводит к развитию тяжелой сердечной недостаточности. Понимание причин, симптомов и современных подходов к лечению этого состояния является ключом к своевременной диагностике и успешному восстановлению.

Что такое констриктивный перикардит и почему он возникает

Чтобы понять суть констриктивного перикардита (КП), важно сначала представить нормальную работу перикарда. В норме это тонкий двухслойный мешок, окружающий сердце. Между его листками находится небольшое количество жидкости, которая действует как смазка, позволяя сердцу свободно сокращаться. При развитии заболевания в перикарде происходит хронический воспалительный процесс, который со временем приводит к его утолщению, рубцеванию и частому отложению солей кальция (кальцинозу). Эластичная ткань заменяется жесткой фиброзной, и перикард теряет свою способность растягиваться. Он плотно охватывает сердце, ограничивая его наполнение кровью.

Причины, которые могут привести к развитию такого состояния, разнообразны. Вот основные из них:

• Идиопатические случаи. Наиболее частая ситуация в развитых странах, когда точную причину установить не удается. Предполагается, что в основе могут лежать нераспознанные вирусные инфекции.
• Инфекции. Исторически самой частой причиной был туберкулез. Бактериальные (гнойные) перикардиты также могут приводить к формированию констрикции.
• После операций на сердце. Любое хирургическое вмешательство, при котором вскрывается полость перикарда, может запустить процесс рубцевания, который в редких случаях приводит к КП.
• Лучевая терапия. Облучение органов грудной клетки, например при лечении лимфомы или рака молочной железы, может вызывать повреждение и последующий фиброз перикарда, иногда спустя многие годы после лечения.
• Системные заболевания соединительной ткани. Такие состояния, как ревматоидный артрит или системная красная волчанка, могут вызывать хроническое воспаление в перикарде.
• Травмы грудной клетки. Прямое повреждение сердца и перикарда может стать пусковым механизмом для развития фиброза.
• Хроническая почечная недостаточность. Приводит к состоянию, называемому уремией, которое может вызывать воспаление серозных оболочек, включая перикард.

Как проявляется заболевание: симптомы, которые нельзя игнорировать

Симптомы констриктивного перикардита развиваются постепенно и очень напоминают проявления застойной сердечной недостаточности, что часто затрудняет первичную диагностику. Главное отличие в том, что проблема не в слабости сердечной мышцы, а в механическом препятствии для ее наполнения. Из-за этого кровь застаивается в венах, идущих к сердцу.

Ключевые признаки, на которые следует обратить внимание:

• Одышка. Сначала появляется при физической нагрузке, а по мере прогрессирования болезни — и в состоянии покоя. Она вызвана застоем крови в легких и неспособностью сердца увеличить выброс крови в ответ на потребность организма.
• Выраженная слабость и быстрая утомляемость. Организм не получает достаточного количества кислорода и питательных веществ, так как сердце не может перекачивать необходимый объем крови.
• Отеки ног. Один из самых характерных симптомов. Из-за повышенного давления в венах жидкость начинает просачиваться в ткани, скапливаясь в первую очередь в лодыжках и голенях.
• Увеличение живота в объеме (асцит). Это скопление жидкости в брюшной полости, которое является следствием высокого венозного давления и застоя крови в печени.
• Набухание шейных вен. Яремные вены на шее становятся видимыми даже в вертикальном положении тела, что указывает на высокое давление в правых отделах сердца.
• Чувство тяжести в правом подреберье. Вызвано увеличением печени из-за венозного застоя.

Многих пациентов беспокоит, что эти симптомы схожи с другими болезнями сердца. Отличительная черта констриктивного перикардита в том, что в основе лежит именно механическое сдавление, поэтому лечение, направленное на укрепление сердечной мышцы, здесь неэффективно. Требуется устранение самого «панциря».

Методы диагностики: как врач подтверждает диагноз КП

Постановка диагноза констриктивного перикардита — это комплексная задача, требующая применения нескольких инструментальных методов исследования. Заподозрить заболевание врач может уже на основании жалоб и осмотра, но для подтверждения необходимы точные данные о структуре и функции сердца.

Для диагностики используются следующие основные методы:

Основные подходы к лечению констриктивного перикардита

Подход к лечению КП кардинально отличается от терапии большинства других форм сердечной недостаточности. Поскольку проблема носит механический характер, единственным радикальным способом помочь пациенту является хирургическое вмешательство.

• Медикаментозная терапия. Лекарства играют лишь вспомогательную роль. В основном назначаются диуретики (мочегонные препараты) для уменьшения отеков, асцита и облегчения симптомов застоя. Они помогают вывести из организма лишнюю жидкость, снижая нагрузку на сердце. Однако важно понимать, что медикаменты не могут устранить причину болезни — жесткий перикард. Их используют для стабилизации состояния пациента перед операцией.
• Хирургическое лечение (перикардэктомия). Это операция по удалению уплотненного и сросшегося с сердцем перикарда. Цель вмешательства — освободить сердце из жесткого панциря и дать ему возможность снова нормально расслабляться и наполняться кровью. Перикардэктомия является сложной и технически требовательной операцией, которая должна выполняться в специализированных кардиохирургических центрах опытными хирургами. Успешно выполненная операция приводит к значительному улучшению самочувствия и качества жизни у большинства пациентов.

Прогноз и жизнь после операции

Прогноз при констриктивном перикардите напрямую зависит от своевременности диагностики и лечения. Без хирургического вмешательства заболевание неуклонно прогрессирует, приводя к тяжелой инвалидизации и гибели пациента от осложнений сердечной недостаточности. После успешно выполненной перикардэктомии прогноз значительно улучшается.

Восстановление после операции может быть длительным. Сердцу, которое долгое время было сдавлено, требуется время, чтобы адаптироваться к новым условиям и восстановить нормальную геометрию и функцию. Улучшение самочувствия происходит не мгновенно, а постепенно, в течение нескольких недель или даже месяцев. Важным фактором, влияющим на исход, является состояние самой сердечной мышцы (миокарда). Если из-за длительного сдавления в миокарде развилась атрофия или фиброз, полного восстановления функции сердца может и не произойти.

Тем не менее у большинства пациентов после операции значительно уменьшается одышка, уходят отеки, повышается переносимость физических нагрузок. Многие возвращаются к нормальной, активной жизни. После операции необходимо регулярное наблюдение у кардиолога для контроля за состоянием сердца и коррекции терапии при необходимости.

Список литературы

1. Перикардиты. Клинические рекомендации 2022. Российское кардиологическое общество (РКО).
2. Adler Y., Charron P., Imazio M. et al. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases. European Heart Journal, 2015, 36 (42): 2921–2964.
3. Кардиология: национальное руководство / под ред. Е. В. Шляхто. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
4. Внутренние болезни: Учебник. В 2 т. / Под ред. А. И. Мартынова, Н. А. Мухина, В. С. Моисеева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
5. Goldman L., Schafer A. I., eds. Goldman-Cecil Medicine. 26th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2020: chap 69.