Парадоксальный пульс как важный диагностический признак тампонады сердца

Парадоксальный пульс (pulsus paradoxus) — это значительное снижение систолического артериального давления (более чем на 10 мм рт. ст.) во время нормального вдоха. Несмотря на свое название, этот феномен не является настоящим парадоксом, а имеет четкое физиологическое объяснение. Его выявление является одним из важнейших диагностических критериев при подозрении на тампонаду сердца — жизнеугрожающее состояние, требующее немедленной медицинской помощи. Понимание механизма возникновения этого признака и его значения помогает вовремя распознать опасность и принять правильные решения.

Что такое парадоксальный пульс и почему он возникает

В норме во время вдоха систолическое артериальное давление у здорового человека незначительно снижается (до 10 мм рт. ст.). Это связано с естественными изменениями давления в грудной клетке и притока крови к сердцу. Однако при определенных патологических состояниях это снижение становится чрезмерным, и тогда говорят о наличии парадоксального пульса. Сам термин «парадоксальный» возник исторически, когда врачи при прощупывании пульса на лучевой артерии замечали его ослабление или полное исчезновение на вдохе, что казалось нелогичным.

Механизм развития этого явления связан с взаимодействием камер сердца в ограниченном пространстве. Во время вдоха отрицательное давление в грудной клетке усиливает приток венозной крови к правым отделам сердца (правому предсердию и желудочку). Правый желудочек увеличивается в объеме. В нормальных условиях это не создает проблем. Но если сердце сдавлено извне (например, жидкостью в околосердечной сумке), увеличенный правый желудочек начинает выпячивать межжелудочковую перегородку в сторону левого желудочка. Это приводит к нескольким последствиям:

• Уменьшается объем левого желудочка.
• Снижается его наполнение кровью.
• Как следствие, уменьшается ударный объем — количество крови, которое сердце выбрасывает в аорту за одно сокращение.
• Это, в свою очередь, ведет к выраженному падению систолического артериального давления именно на вдохе.

Таким образом, пульсовой парадокс — это не проблема самого пульса, а внешнее проявление серьезных гемодинамических нарушений, вызванных сдавлением сердца.

Как парадоксальный пульс связан с тампонадой сердца

Парадоксальный пульс является классическим и одним из наиболее специфичных признаков тампонады сердца. Тампонада — это состояние, при котором в полости перикарда (околосердечной сумки) накапливается жидкость (кровь, экссудат), которая сдавливает камеры сердца и мешает их нормальному наполнению и сокращению. Именно при тампонаде создаются идеальные условия для возникновения пульсового парадокса.

Жесткий, наполненный жидкостью перикард не позволяет сердцу расширяться наружу. Поэтому любое увеличение объема одной камеры сердца происходит за счет уменьшения объема другой. На вдохе увеличенный приток крови к правому желудочку приводит к резкому смещению межжелудочковой перегородки и значительному уменьшению левого желудочка. Это вызывает критическое падение сердечного выброса и, как следствие, резкое снижение артериального давления. Чем больше жидкости в перикарде и чем выше давление в его полости, тем более выражен парадоксальный пульс.

Для лучшего понимания, вот сравнение гемодинамики в норме и при тампонаде сердца.

Наличие парадоксального пульса у пациента с болью в груди, одышкой и низким артериальным давлением — это грозный симптом, который с высокой вероятностью указывает на развитие тампонады сердца и требует экстренной диагностики и лечения.

Методы определения парадоксального пульса в клинической практике

Определение парадоксального пульса — это стандартная процедура при физикальном обследовании пациента с подозрением на сердечно-сосудистую патологию. Это можно сделать как с помощью простого тонометра, так и с использованием инвазивного мониторинга в условиях стационара.

Наиболее доступный метод — измерение с помощью ручного или автоматического тонометра и фонендоскопа. Процедура проводится следующим образом:

1. Пациент должен дышать спокойно и ровно.
2. Манжету тонометра накладывают на плечо, как при обычном измерении давления.
3. Врач накачивает манжету до уровня, превышающего систолическое давление, чтобы тоны Короткова (пульсовые звуки) полностью исчезли.
4. Затем воздух из манжеты начинают медленно выпускать (со скоростью 2–3 мм рт. ст. в секунду).
5. Фиксируется первое значение давления, при котором тоны Короткова становятся слышны только во время выдоха.
6. Продолжая выпускать воздух, фиксируется второе значение давления, при котором тоны слышны как на выдохе, так и на вдохе.
7. Разница между этими двумя значениями и есть величина парадоксального пульса. Если она превышает 10 мм рт. ст., пульс считается парадоксальным.

В условиях реанимации или операционной для более точного и непрерывного измерения используется инвазивный мониторинг артериального давления через артериальный катетер. На мониторе при этом хорошо видна характерная «дыхательная» волна на кривой артериального давления — ее снижение на вдохе.

Другие возможные причины появления пульсового парадокса

Хотя тампонада сердца является классической причиной, важно знать, что парадоксальный пульс не является абсолютно специфичным только для этого состояния. Существуют и другие заболевания, при которых могут возникать значительные колебания давления в грудной клетке, приводящие к появлению этого феномена. Распознавание этих состояний важно для правильной дифференциальной диагностики.

К другим причинам относятся:

• Констриктивный перикардит: заболевание, при котором околосердечная сумка становится жесткой и ригидной из-за воспаления и фиброза. Как и при тампонаде, это ограничивает расширение сердца, но механизм несколько иной.
• Тяжелый приступ бронхиальной астмы или обострение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ): при этих состояниях создаются очень большие перепады давления в грудной клетке во время дыхания, что может имитировать гемодинамические изменения, схожие с тампонадой.
• Массивная тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА): закупорка крупных ветвей легочной артерии приводит к острой перегрузке правого желудочка, что также может вызвать выбухание межжелудочковой перегородки.
• Напряженный пневмоторакс: скопление воздуха в плевральной полости, которое сдавливает не только легкое, но и органы средостения, включая сердце и крупные сосуды.
• Гиповолемический шок: в редких случаях при тяжелом обезвоживании или кровопотере могут наблюдаться схожие изменения.

Несмотря на наличие других причин, при выявлении парадоксального пульса в первую очередь всегда необходимо исключать самое опасное и требующее неотложного вмешательства состояние — тампонаду сердца.

Почему самостоятельная диагностика опасна и когда обращаться к врачу

Попытки самостоятельно измерить и интерпретировать парадоксальный пульс в домашних условиях не только неинформативны, но и опасны. Во-первых, для правильного измерения требуется навык и понимание методики. Во-вторых, и это самое главное, появление парадоксального пульса — это признак, который практически всегда указывает на жизнеугрожающее состояние. Это не тот симптом, с которым можно ждать планового визита к врачу.

Если у человека внезапно появилась резкая слабость, одышка, головокружение, чувство нехватки воздуха, боль в груди, а также заметное снижение артериального давления, необходимо немедленно вызывать скорую помощь. В такой ситуации потеря времени на самостоятельные измерения может стоить жизни. Только медицинский работник может правильно оценить все симптомы в комплексе, провести необходимое обследование (включая ЭКГ и УЗИ сердца) и поставить верный диагноз.

Тампонада сердца требует экстренного медицинского вмешательства — перикардиоцентеза (прокола околосердечной сумки для удаления жидкости). Промедление в этой ситуации крайне опасно. Поэтому основной план действий при подозрении на состояние, которое могло вызвать пульсовой парадокс, — это не самодиагностика, а немедленное обращение за квалифицированной медицинской помощью.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Острый перикардит». Российское кардиологическое общество (РКО), 2022.
2. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 12th ed. Zipes DP, Libby P, Bonow RO, et al. Elsevier, 2022.
3. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases: The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2015;36(42):2921-2964.
4. Руководство по кардиологии в 4 томах. Под ред. акад. Е. И. Чазова. — М.: Практика, 2014.
5. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону. Книга 7. Болезни сердечно-сосудистой системы. Под ред. Э. Фаучи, Ю. Браунвальда, К. Иссельбахера и др. — М.: Практика, 2005.