Хирургическое лечение тампонады сердца: перикардиотомия и её виды

Хирургическое лечение тампонады сердца, жизнеугрожающего состояния, при котором жидкость скапливается в околосердечной сумке и сдавливает сердце, является неотложной мерой для спасения жизни. Основным методом такого лечения выступает перикардиотомия — операция, направленная на создание оттока для скопившейся жидкости (выпота) и устранение давления на сердечную мышцу. Это вмешательство позволяет быстро восстановить нормальную насосную функцию сердца и стабилизировать состояние пациента. Выбор конкретного вида перикардиотомии зависит от множества факторов, включая причину накопления жидкости, общее состояние пациента и срочность ситуации.

Что такое перикардиотомия и когда она необходима

Перикардиотомия — это хирургическая процедура, в ходе которой выполняется разрез перикарда (околосердечной сумки), чтобы удалить избыточную жидкость из его полости. Перикард представляет собой тонкий двухслойный мешок, окружающий сердце. В норме между его слоями содержится небольшое количество жидкости, которая уменьшает трение при сердечных сокращениях. Однако при некоторых заболеваниях, травмах или после операций объем этой жидкости может резко увеличиться, приводя к тампонаде сердца. Это состояние чрезвычайно опасно, поскольку сдавленное сердце не может эффективно перекачивать кровь, что ведет к резкому падению артериального давления, шоку и остановке кровообращения.

Основная цель перикардиотомии — не просто удалить жидкость, а устранить саму причину сдавления сердца. Процедура является абсолютно необходимой и выполняется в экстренном порядке при диагностированной тампонаде сердца. Кроме того, она может проводиться в плановом порядке при хроническом накоплении большого объема жидкости в перикарде, чтобы предотвратить развитие тампонады и выяснить причину ее появления, взяв образцы ткани и жидкости для анализа.

Основные виды перикардиотомии: от классики до малоинвазивных методов

Выбор конкретного метода хирургического вмешательства определяется клинической картиной, состоянием пациента и техническими возможностями клиники. Современная кардиохирургия предлагает несколько подходов, каждый из которых имеет свои преимущества и особенности.

• Субксифоидальная (подмечевидная) перикардиотомия. Это наиболее частый и быстрый метод, особенно в экстренных ситуациях. Хирург делает небольшой разрез (около 5–7 см) под мечевидным отростком грудины. Через этот доступ создается туннель к нижней части перикарда, который вскрывается, и жидкость эвакуируется. Часто в полость перикарда устанавливается дренажная трубка на несколько дней для контроля оттока жидкости. Этот метод относительно малотравматичен и может выполняться даже под местной анестезией у критически тяжелых пациентов.
• Торакоскопическая (видеоассистированная) перикардиотомия. Это малоинвазивный метод, который выполняется через несколько небольших проколов в грудной клетке. В один из проколов вводится миниатюрная видеокамера (торакоскоп), а в другие — хирургические инструменты. Хирург видит операционное поле на мониторе и с высокой точностью выполняет все манипуляции. Этот подход позволяет не только удалить жидкость, но и создать «перикардиальное окно» — небольшое отверстие в перикарде для постоянного оттока жидкости в плевральную полость, что предотвращает рецидивы. Также он идеален для взятия биопсии ткани перикарда. Процедура требует общего наркоза.
• Открытая перикардиотомия (торакотомия). Это классическое, наиболее травматичное вмешательство, которое применяется в самых сложных случаях. Доступ к сердцу осуществляется через широкий разрез грудной клетки (боковая или передняя торакотомия). Такой подход необходим при травматической тампонаде с продолжающимся кровотечением, при наличии сгустков крови в полости перикарда, которые невозможно удалить другими способами, или при необходимости выполнения сопутствующих операций на сердце или легких.

Как проходит операция: ключевые этапы вмешательства

Независимо от выбранного метода, процедура перикардиотомии следует определенному алгоритму, направленному на обеспечение безопасности и эффективности. Понимание этих шагов помогает снизить тревожность перед операцией.

1. Подготовка и анестезия. Перед операцией проводится комплексное обследование, включая эхокардиографию (УЗИ сердца) для подтверждения диагноза и оценки объема жидкости. Вмешательство чаще всего выполняется под общим наркозом, что означает, что пациент спит и не чувствует боли. В экстренных случаях при субксифоидальном доступе возможно применение местной анестезии с седацией.
2. Обеспечение хирургического доступа. Хирург выполняет разрез кожи и подлежащих тканей в зависимости от выбранного метода: под грудиной, в межреберном промежутке или через несколько проколов.
3. Эвакуация жидкости. После получения доступа к перикарду хирург осторожно вскрывает его. Жидкость (выпот) аспирируется (отсасывается) специальным инструментом. В этот момент состояние пациента, как правило, начинает быстро улучшаться, так как давление на сердце падает. Полученная жидкость обязательно отправляется на лабораторный анализ для определения ее характера (воспалительный, опухолевый, инфекционный).
4. Создание «перикардиального окна» (при необходимости). Чтобы предотвратить повторное скопление жидкости, хирург может иссечь небольшой участок перикарда, создав сообщение между полостью перикарда и плевральной полостью. Это позволяет жидкости свободно оттекать и всасываться в плевре.
5. Завершение операции. В полость перикарда или в плевральную полость устанавливается тонкая дренажная трубка для отвода остаточной жидкости в послеоперационном периоде. Рана ушивается послойно. Дренаж обычно удаляют через 1–3 дня.

Сравнительная таблица видов перикардиотомии

Для наглядного понимания различий между основными хирургическими подходами можно воспользоваться следующей таблицей, которая обобщает их ключевые характеристики.

Показания и противопоказания к различным видам вмешательства

Выбор метода перикардиотомии — это всегда взвешенное клиническое решение. Субксифоидальный доступ является методом выбора при острой тампонаде у пациентов в критическом состоянии, когда на счету каждая минута и необходимо максимально быстро снизить давление на сердце. Его основное преимущество — скорость и минимальная нагрузка на организм.

Торакоскопическая перикардиотомия предпочтительна для стабильных пациентов с большим или рецидивирующим выпотом, особенно если причина его появления неясна. Этот метод дает отличные возможности для диагностики (взятие биопсии под контролем зрения) и профилактики рецидивов (создание большого перикардиального окна). Противопоказанием могут быть выраженные спайки в грудной полости после предыдущих операций или воспалений.

Открытая торакотомия применяется редко и только по строгим показаниям: гемоперикард (кровь в полости перикарда) после травмы грудной клетки, гнойный перикардит с густым гноем и сгустками, а также при подозрении на ранение сердца или крупных сосудов. Абсолютных противопоказаний к экстренной перикардиотомии при тампонаде сердца практически не существует, так как бездействие в этой ситуации фатально.

Возможные риски и послеоперационный период

Перикардиотомия, особенно выполненная в экстренном порядке, является жизнеспасающей операцией. Как и любое хирургическое вмешательство, она сопряжена с определенными рисками, хотя они несравнимо ниже риска отказа от операции при тампонаде. К возможным осложнениям относятся кровотечение, повреждение миокарда или коронарных артерий, аритмии, инфекционные осложнения. Применение современных методик и тщательное наблюдение в послеоперационном периоде позволяют свести эти риски к минимуму.

После операции пациент находится под наблюдением в отделении интенсивной терапии или в кардиохирургическом отделении. Контролируются показатели гемодинамики (давление, пульс), объем отделяемого по дренажам. Ранняя активизация пациента способствует более быстрому восстановлению. Длительность госпитализации зависит от вида операции и причины, вызвавшей тампонаду. После малоинвазивных вмешательств она может составлять всего несколько дней, после открытой операции — значительно дольше. Дальнейшее лечение будет направлено на устранение основного заболевания, которое привело к накоплению жидкости в перикарде.

Список литературы

1. Перикардиты : клинические рекомендации / Российское кардиологическое общество (РКО). — 2022.
2. Adler, Y., Charron, P., Imazio, M., et al. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases // European Heart Journal. — 2015. — Vol. 36, № 42. — P. 2921–2964.
3. Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2019. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева, 2020. — 302 с.
4. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine / ed. by P. Libby, R. O. Bonow, D. L. Mann, et al. — 12th ed. — Elsevier, 2022. — 2200 p.
5. Шевченко Ю. Л. Хирургическое лечение заболеваний перикарда // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н. И. Пирогова. — 2010. — Т. 5, № 1. — С. 10–17.