Диагностика легочной гипертензии: полный путь от осмотра до точного диагноза

Диагностика легочной гипертензии — это комплексный многоэтапный процесс, который требует тщательного и последовательного подхода. Его главная цель — не просто обнаружить повышенное давление в сосудах легких, но и точно определить причину, тип и степень тяжести заболевания. Понимание каждого шага этого пути помогает пациентам и их близким сохранять спокойствие, активно участвовать в процессе и доверять назначенным исследованиям. От своевременной и точной постановки диагноза напрямую зависит выбор правильной тактики лечения и дальнейший прогноз.

Когда стоит заподозрить легочную гипертензию: первые шаги и симптомы

Путь к диагнозу начинается задолго до посещения кардиолога, с момента появления первых неспецифических симптомов, которые легко спутать с обычной усталостью или последствиями стресса. Повышение давления в легочной артерии заставляет правые отделы сердца работать с перегрузкой, что и приводит к появлению характерных жалоб. Важно обратить внимание на эти сигналы организма, так как они являются поводом для обращения к врачу-терапевту или кардиологу.

Вот основные симптомы, которые могут указывать на развитие легочной гипертензии (ЛГ):

• Одышка: сначала она возникает только при значительной физической нагрузке (например, подъем по лестнице), но по мере прогрессирования болезни может появляться и в состоянии покоя.
• Хроническая усталость и слабость: ощущение нехватки сил, которое не проходит даже после полноценного отдыха. Это связано с тем, что органы и ткани не получают достаточного количества кислорода.
• Головокружение и обмороки: особенно при физическом напряжении. Могут быть вызваны временным снижением кровоснабжения головного мозга.
• Боль или дискомфорт в груди: давящие или сжимающие ощущения, похожие на стенокардию, возникающие из-за перегрузки правого желудочка сердца.
• Отеки на ногах: скопление жидкости в лодыжках и голенях указывает на развитие правожелудочковой сердечной недостаточности.
• Учащенное сердцебиение (тахикардия): ощущение, что сердце «выпрыгивает» из груди.
• Синюшный оттенок губ и кожи (цианоз): признак недостаточного насыщения крови кислородом.

Первый специалист, к которому обычно обращаются с такими жалобами, — это врач-терапевт. Его задача — оценить ситуацию, исключить другие возможные причины (например, анемию, заболевания щитовидной железы) и при наличии подозрений на проблему с сердцем или легкими направить пациента к кардиологу для углубленного обследования.

Первичный осмотр и сбор анамнеза: что врач хочет узнать

Первая консультация у кардиолога — это фундамент всего диагностического процесса. Врач проводит детальный опрос (сбор анамнеза) и физикальный осмотр, чтобы составить полную картину состояния здоровья. Эта информация помогает не только заподозрить легочную гипертензию, но и предположить ее возможную причину. Специалиста будут интересовать жалобы, время их появления, связь с физической нагрузкой, а также наличие сопутствующих заболеваний, таких как системные заболевания соединительной ткани (например, склеродермия), ВИЧ-инфекция, врожденные пороки сердца или хронические заболевания легких и печени. Также важно сообщить обо всех принимаемых лекарствах и семейной истории болезней сердца.

Во время осмотра врач обращает внимание на косвенные признаки ЛГ:

• Аускультация (прослушивание) сердца и легких: врач может услышать специфические шумы, акцент второго тона над легочной артерией, что говорит о повышенном давлении в ней.
• Осмотр вен на шее: их набухание может свидетельствовать о застое крови из-за слабости правых отделов сердца.
• Пальпация (прощупывание) области печени: увеличение печени также является признаком застоя крови.
• Измерение артериального давления и сатурации: оценивается уровень насыщения крови кислородом с помощью пульсоксиметра.

На основе этих данных врач формирует предварительное заключение и составляет план дальнейшего обследования, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз.

Неинвазивные методы диагностики: ключевые исследования без вмешательства

После первичного осмотра назначается ряд исследований, которые не требуют хирургического вмешательства, но дают ценную информацию о состоянии сердца и легких. Эти методы являются основой скрининга и позволяют с высокой долей вероятности заподозрить наличие легочной гипертензии.

Электрокардиография (ЭКГ). Это простое и доступное исследование регистрирует электрическую активность сердца. При ЛГ на ЭКГ часто выявляются признаки перегрузки и увеличения правых отделов сердца (правого предсердия и правого желудочка). Сама по себе ЭКГ не может подтвердить диагноз, но является важным первым шагом, указывающим на необходимость дальнейшего поиска.

Рентгенография органов грудной клетки. Рентгеновский снимок позволяет оценить размеры и форму сердца, а также состояние сосудов легких. Характерными признаками легочной гипертензии на снимке могут быть расширение ствола легочной артерии и увеличение тени правых отделов сердца. Также рентген помогает выявить сопутствующие заболевания легких, которые могли стать причиной повышения давления.

Эхокардиография (ЭхоКГ) с допплеровским исследованием. Это ключевой неинвазивный метод диагностики. С помощью ультразвука врач оценивает структуру и функцию сердца в реальном времени. ЭхоКГ позволяет увидеть утолщение стенок правого желудочка, его расширение, а также измерить скорость кровотока. На основании этих данных можно рассчитать примерное систолическое давление в легочной артерии (СДЛА). Если это значение повышено, подозрение на ЛГ становится очень высоким. Важно понимать, что ЭхоКГ дает оценочное, а не прямое измерение давления. Поэтому, несмотря на свою огромную ценность, этот метод является скрининговым, а не подтверждающим.

Функциональные тесты: оценка возможностей организма

Для полной картины важно не только выявить изменения в сердце, но и понять, как легочная гипертензия влияет на физические возможности человека. Для этого используются функциональные тесты.

Тест 6-минутной ходьбы (Т6МХ). Это простое, но очень информативное исследование. Пациенту предлагается ходить в обычном для него темпе по измеренному коридору в течение шести минут. Врач фиксирует пройденное расстояние, а также измеряет уровень насыщения крови кислородом (сатурацию), частоту сердечных сокращений и уровень одышки до и после теста. Результаты Т6МХ помогают объективно оценить степень тяжести заболевания и переносимость физических нагрузок. Снижение пройденной дистанции является важным прогностическим признаком.

Спирометрия (исследование функции внешнего дыхания). Этот тест необходим для дифференциальной диагностики. Он позволяет оценить объем легких и скорость воздушного потока. Спирометрия помогает исключить или подтвердить наличие хронических заболеваний легких (например, ХОБЛ или интерстициальные заболевания), которые сами по себе могут быть причиной развития легочной гипертензии.

Катетеризация правых отделов сердца: золотой стандарт подтверждения ЛГ

Если результаты неинвазивных тестов, в первую очередь ЭхоКГ, указывают на высокую вероятность легочной гипертензии, для окончательного подтверждения диагноза необходимо провести катетеризацию правых отделов сердца (КПОС). Этот метод считается «золотым стандартом» в диагностике ЛГ, так как является единственным способом прямого и точного измерения давления в легочной артерии и правых отделах сердца.

Многих пациентов пугает название процедуры, но важно понимать, как она проходит. Исследование выполняется в специально оборудованной рентгеноперационной под местной анестезией и, как правило, хорошо переносится. Через крупную вену (обычно на шее, в паху или на руке) вводится тонкий и гибкий катетер, который под контролем рентгена проводится через правые отделы сердца непосредственно в легочную артерию. Датчик на конце катетера позволяет измерить точное давление, а также взять образцы крови для анализа ее насыщения кислородом и оценить сердечный выброс (объем крови, который сердце перекачивает за минуту).

Во время КПОС может быть проведен вазореактивный тест. Пациенту дают вдохнуть специальный газ или вводят препарат, который вызывает расширение сосудов легких. Если давление в легочной артерии значительно снижается, это говорит о положительной реакции. Такой результат важен для выбора специфической группы препаратов для лечения.

Уточняющая диагностика: поиск причины легочной гипертензии

После того как диагноз легочной гипертензии подтвержден с помощью катетеризации, начинается не менее важный этап — поиск ее причины. Легочная гипертензия в большинстве случаев не является самостоятельной болезнью, а скорее осложнением других состояний. Определение первопричины критически важно для выбора правильной стратегии лечения.

Для этого используется широкий спектр дополнительных исследований. Ниже в таблице представлены основные методы и их цели.

Этапы диагностического пути: от подозрения к окончательному диагнозу

Таким образом, диагностика легочной гипертензии — это логически выстроенная последовательность действий, где каждый следующий шаг опирается на результаты предыдущего. Этот структурированный подход позволяет избежать ошибок и поставить точный диагноз в кратчайшие сроки. Весь путь можно условно разделить на четыре ключевых этапа.

1. Подозрение на ЛГ. Этот этап основан на жалобах пациента, данных анамнеза и результатах первичного врачебного осмотра.
2. Скрининг и оценка вероятности. Основной инструмент на этом этапе — эхокардиография (ЭхоКГ), которая позволяет неинвазивно оценить давление в легочной артерии и выявить признаки перегрузки правых отделов сердца.
3. Подтверждение диагноза. Проводится с помощью «золотого стандарта» — катетеризации правых отделов сердца. Только этот метод позволяет напрямую измерить давление и окончательно подтвердить или опровергнуть диагноз.
4. Определение типа и причины ЛГ. После подтверждения диагноза проводится комплексное обследование (анализы крови, КТ, сцинтиграфия и др.) для установления первопричины заболевания, что является ключом к назначению эффективного лечения.

Понимание этой схемы помогает осознать, что диагностика легочной гипертензии — это не одномоментное событие, а слаженная работа врача и пациента, направленная на получение максимально полной информации о заболевании. Точный и всесторонний диагноз — это первый и самый важный шаг на пути к контролю над болезнью и улучшению качества жизни.

Список литературы

1. Чазова И. Е., Мартынюк Т. В. (ред.). Легочная гипертензия. Руководство для врачей. — М.: Практика, 2015. — 936 с.
2. Клинические рекомендации «Легочная гипертензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия». Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020.
3. Galiè N., Humbert M., Vachiery J. L., et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal. 2016; 37(1): 67–119.
4. Чазов Е. И. (ред.). Руководство по кардиологии: в 4 т. Том 3: Заболевания сердечно-сосудистой системы (II). — М.: Практика, 2014. — 912 с.