Наблюдательная тактика при ДМПП: кому подходит консервативное лечение

Диагноз «дефект межпредсердной перегородки» (ДМПП) часто вызывает у родителей или самих пациентов тревогу и множество вопросов. Однако важно понимать, что не каждый дефект требует немедленного хирургического вмешательства. В определенных случаях врачи рекомендуют наблюдательную тактику при ДМПП — подход, основанный на тщательном мониторинге состояния сердца, ожидании возможного спонтанного закрытия дефекта и своевременном выявлении показаний к лечению. Этот консервативный метод подходит не всем, но для многих это возможность избежать операции, сохраняя при этом контроль над здоровьем.

Что такое дефект межпредсердной перегородки и почему возможна наблюдательная тактика

Дефект межпредсердной перегородки представляет собой врожденный порок сердца, при котором в перегородке, разделяющей левое и правое предсердия, имеется отверстие. Через это отверстие кровь из левого предсердия, где давление обычно выше, перетекает в правое предсердие, что приводит к избыточной нагрузке на малый круг кровообращения и правую половину сердца. Существует несколько типов дефектов, наиболее частым является вторичный дефект межпредсердной перегородки, расположенный в области овальной ямки.

Наблюдательная тактика, или консервативное лечение, становится возможной благодаря природной способности организма к самокоррекции. Многие малые дефекты межпредсердной перегородки, особенно выявленные в раннем детстве, могут уменьшаться в размерах или полностью закрываться самостоятельно по мере роста ребенка. Это происходит за счет утолщения тканей вокруг дефекта или их постепенного срастания. Важность такого подхода заключается в том, что он позволяет избежать рисков, связанных с хирургическим вмешательством, если в нем нет острой необходимости. Решение о выборе наблюдательной тактики всегда принимается коллегиально кардиологами после тщательной диагностики и оценки всех факторов.

Критерии для применения наблюдательной тактики при дефекте межпредсердной перегородки

Выбор наблюдательной тактики при дефекте межпредсердной перегородки основывается на строгих медицинских критериях, цель которых — обеспечить безопасность пациента и избежать развития осложнений. Прежде всего, учитывается размер дефекта и его тип. Малые дефекты межпредсердной перегородки, как правило, до 5-7 мм в диаметре, являются основными кандидатами для консервативного ведения, так как именно они чаще всего демонстрируют тенденцию к спонтанному закрытию.

Кроме размера, важными факторами являются отсутствие клинически значимых симптомов, связанных с пороком сердца, а также отсутствие признаков перегрузки правых отделов сердца и легочной гипертензии. Если у пациента не наблюдается одышка, быстрая утомляемость, отставание в физическом развитии (у детей) или другие проявления сердечной недостаточности, это также указывает на возможность применения наблюдательной тактики. Решение также учитывает возраст пациента: у новорожденных и детей раннего возраста вероятность спонтанного закрытия дефекта выше, чем у взрослых. Взрослым пациентам наблюдательная тактика может быть рекомендована при случайно выявленных малых дефектах, не сопровождающихся гемодинамическими нарушениями.

План медицинского наблюдения и обследований при консервативном ведении ДМПП

При выборе наблюдательной тактики крайне важен четкий и регулярный план медицинского наблюдения, который позволяет своевременно отслеживать динамику состояния дефекта межпредсердной перегородки и выявлять возможные изменения. Такой план разрабатывается индивидуально лечащим кардиологом и включает серию обязательных обследований.

Стандартный протокол наблюдения обычно включает:

• Эхокардиографию (УЗИ сердца): Это ключевой метод диагностики и мониторинга. Эхокардиография позволяет визуализировать дефект, точно измерить его размер, оценить направление и объем шунтирования крови, а также состояние правых отделов сердца и давление в легочной артерии. Частота проведения ЭхоКГ определяется врачом, но обычно составляет 1-2 раза в год, а в некоторых случаях чаще, особенно в первый год наблюдения.
• Электрокардиографию (ЭКГ): ЭКГ помогает оценить электрическую активность сердца, выявить признаки перегрузки правого предсердия или желудочка, а также нарушения ритма, которые могут развиваться при дефекте межпредсердной перегородки.
• Рентгенографию органов грудной клетки: Это исследование позволяет оценить размеры сердца и состояние легочного кровотока, выявить признаки увеличения сердца или легочного полнокровия, что может указывать на значимое шунтирование.
• Консультации кардиолога: Регулярные визиты к врачу необходимы для оценки общего состояния пациента, анализа динамики симптомов и результатов обследований, а также коррекции плана наблюдения при необходимости.

Важно строго следовать рекомендациям врача и не пропускать назначенные обследования, так как своевременное выявление любых неблагоприятных изменений является залогом успешного консервативного лечения и позволяет при необходимости оперативно изменить тактику.

Признаки, требующие пересмотра наблюдательной тактики

Хотя наблюдательная тактика при дефекте межпредсердной перегородки может быть эффективной, существуют определенные признаки и изменения, которые требуют незамедлительного пересмотра подхода и могут стать показанием к активному вмешательству. Игнорирование этих сигналов может привести к развитию серьезных осложнений.

Важно внимательно относиться к следующим изменениям в состоянии пациента:

• Появление или усиление симптомов сердечной недостаточности: К ним относятся одышка при физической нагрузке или в покое, быстрая утомляемость, отеки, учащенное сердцебиение (тахикардия). У детей это может проявляться плохим набором веса, затрудненным сосанием или плачем во время кормления.
• Увеличение размеров правых отделов сердца: При контрольных ЭхоКГ может быть выявлено прогрессирующее расширение правого предсердия и/или правого желудочка, что свидетельствует о значительной перегрузке.
• Повышение давления в легочной артерии (легочная гипертензия): Развитие или прогрессирование легочной гипертензии является серьезным осложнением и требует немедленного вмешательства, так как может привести к необратимым изменениям в легких.
• Значительное шунтирование крови слева направо: Если объем шунта становится клинически значимым, то есть вызывает существенную перегрузку легких и правого желудочка, консервативное лечение может быть неэффективным.
• Развитие аритмий: В частности, фибрилляция предсердий, которая может возникать из-за расширения предсердий.
• Отсутствие тенденции к спонтанному закрытию или увеличение размеров дефекта: Если повторные обследования показывают, что дефект межпредсердной перегородки не уменьшается в размерах или, наоборот, увеличивается, а также если возраст пациента превышает период вероятного спонтанного закрытия, может быть принято решение о хирургической коррекции.

При обнаружении любого из этих признаков кардиолог проведет дополнительную диагностику и обсудит с пациентом (или родителями) необходимость и варианты дальнейшего лечения, включая эндоваскулярное или хирургическое закрытие дефекта.

Образ жизни и рекомендации при наблюдательной тактике

Придерживаясь наблюдательной тактики при дефекте межпредсердной перегородки, пациентам важно соблюдать определенные рекомендации по образу жизни, которые помогут поддерживать стабильное состояние здоровья и минимизировать риски. Эти рекомендации направлены на снижение нагрузки на сердце и предотвращение возможных осложнений.

Ключевые аспекты включают:

• Умеренная физическая активность: Полное исключение физических нагрузок обычно не требуется, но интенсивные виды спорта, связанные с большими нагрузками, а также поднятие тяжестей, как правило, не рекомендуются. Важно обсудить с кардиологом допустимый уровень активности. Для детей рекомендуется избегать соревновательных видов спорта до закрытия дефекта.
• Сбалансированное питание: Здоровый рацион, богатый фруктами, овощами, цельными злаками и нежирными белками, способствует поддержанию оптимального веса и общего здоровья сердечно-сосудистой системы. Необходимо ограничить потребление соли, животных жиров и продуктов с высоким содержанием сахара.
• Профилактика инфекций: Пациенты с дефектом межпредсердной перегородки имеют повышенный риск развития инфекционного эндокардита, хотя для несложного ДМПП этот риск минимален. Тем не менее, важно своевременно лечить любые инфекции, особенно полости рта (кариес, пародонтит), и избегать переохлаждений. В некоторых случаях врач может рекомендовать профилактический прием антибиотиков перед определенными медицинскими или стоматологическими процедурами.
• Регулярный сон и отдых: Адекватный сон и избегание стрессов играют важную роль в поддержании здоровья сердца.
• Отказ от вредных привычек: Курение и злоупотребление алкоголем категорически не рекомендуются, так как они оказывают негативное влияние на сердечно-сосудистую систему.
• Вакцинация: Рекомендуется проходить плановую вакцинацию согласно национальному календарю, чтобы защитить организм от инфекционных заболеваний.
• Планирование беременности: Женщинам с дефектом межпредсердной перегородки, находящимся под наблюдением, перед планированием беременности необходимо проконсультироваться с кардиологом. В большинстве случаев малый ДМПП не является противопоказанием к беременности, но требует тщательного контроля.

Соблюдение этих рекомендаций, наряду с регулярным медицинским контролем, обеспечивает оптимальные условия для благоприятного исхода при наблюдательной тактике и помогает пациентам вести полноценную жизнь.

Варианты лечения при неэффективности наблюдательной тактики

В тех случаях, когда наблюдательная тактика при дефекте межпредсердной перегородки оказывается неэффективной, или же развиваются признаки, требующие активного вмешательства, существуют два основных метода коррекции дефекта: эндоваскулярное закрытие и открытая хирургическая операция. Выбор метода зависит от множества факторов, включая размер и расположение дефекта, возраст пациента, наличие сопутствующих патологий и опыт кардиохирургического центра.

Давайте рассмотрим особенности каждого подхода:

Решение о выборе конкретного метода лечения принимается кардиохирургической командой в сотрудничестве с кардиологом и, конечно, совместно с пациентом или его законными представителями. Важно тщательно взвесить все "за" и "против" каждого варианта, чтобы обеспечить наилучший результат для здоровья и качества жизни.

Психологическая поддержка и информирование пациентов с дефектом межпредсердной перегородки

Диагноз "дефект межпредсердной перегородки" и необходимость длительной наблюдательной тактики могут вызывать у пациентов и их семей значительный стресс и тревогу. Понимание того, что болезнь требует постоянного внимания, но не всегда означает немедленную операцию, само по себе может быть источником смешанных чувств. Именно поэтому психологическая поддержка и качественное информирование играют ключевую роль в процессе консервативного лечения.

Важные аспекты психологической поддержки включают:

• Четкое и доступное информирование: Врач должен подробно объяснить суть дефекта межпредсердной перегородки, причины выбора наблюдательной тактики, что она подразумевает и каковы возможные перспективы. Важно использовать понятный язык, избегая излишней медицинской терминологии, и дать возможность задать все вопросы.
• Развеивание мифов и страхов: Многие пациенты и родители могут испытывать страх из-за неправильной информации, полученной из непроверенных источников. Медицинский специалист должен помочь развеять эти мифы, основываясь на достоверных фактах и статистике. Например, объяснить, что большинство малых дефектов межпредсердной перегородки имеют благоприятный прогноз и часто закрываются самостоятельно.
• Поддержка уверенности в медицинском плане: Важно, чтобы пациент или родители полностью доверяли выбранной тактике и понимали ее обоснованность. Регулярные визиты к врачу и открытое обсуждение всех результатов обследований укрепляют это доверие.
• Обучение навыкам самонаблюдения: Пациентам, а особенно родителям детей, рекомендуется научиться распознавать тревожные симптомы, которые могут указывать на необходимость пересмотра тактики. Это дает ощущение контроля над ситуацией и снижает беспокойство.
• Психологическое консультирование: В некоторых случаях, особенно при выраженной тревожности или депрессивных состояниях, может быть рекомендована консультация психолога. Специалист поможет справиться со стрессом, научит методам релаксации и даст рекомендации по адаптации к жизни с диагнозом.

Помните, что вы не одиноки в этой ситуации. Открытое общение с лечащим врачом, получение достоверной информации и, при необходимости, обращение за психологической помощью помогут успешно пройти путь наблюдательной тактики и сохранить душевное спокойствие.

Список литературы

1. Российские клинические рекомендации. Врожденные пороки сердца у взрослых. Диагностика и лечение. Разработаны Российским кардиологическим обществом. 2020.
2. Детская кардиология и ревматология: Руководство / Под ред. М.А. Школьниковой, В.В. Бредихина. — М.: Медицинское информационное агентство, 2018. — 896 с.
3. Бокерия Л.А., Бокерия О.Л. Врожденные пороки сердца: диагностика и лечение. — М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2009. — 1210 с.