Ключевые различия видов наджелудочковой тахикардии и их влияние на лечение

Ключевые различия видов наджелудочковой тахикардии и их влияние на лечение являются определяющими факторами в выборе врачебной тактики. Наджелудочковая тахикардия (НЖТ) – это общее название для группы нарушений сердечного ритма, при которых сердце начинает биться очень быстро (обычно более 100–150 ударов в минуту) из-за патологического источника импульсов, расположенного выше желудочков сердца. Внезапный приступ учащенного сердцебиения, слабости и головокружения вызывает естественную тревогу, однако важно понимать, что под одним названием скрываются разные по своей природе состояния. Именно точное определение конкретного вида НЖТ позволяет подобрать наиболее эффективное и безопасное лечение, от неотложной помощи до полного излечения.

Что такое наджелудочковая тахикардия и почему важно знать ее вид

Термин «наджелудочковая» указывает на источник проблемы: электрический импульс, заставляющий сердце сокращаться, возникает не в синусовом узле (естественном водителе ритма), а в предсердиях или в области атриовентрикулярного (АВ) соединения – структуры, которая передает импульсы от предсердий к желудочкам. Сердце работает как слаженный механизм, и сбой в его «электрической системе» приводит к аритмии. Наджелудочковая тахикардия – это не единый диагноз, а собирательное понятие для нескольких аритмий с разными механизмами.

Определение точного вида наджелудочковой тахикардии – это не просто академический интерес, а клиническая необходимость. Почему это так важно:

• Разные механизмы. Одни виды НЖТ вызваны аномальным круговым движением импульса (механизм re-entry), другие – появлением патологического очага, который генерирует частые импульсы (автоматизм). Воздействие на эти механизмы требует разных подходов.
• Прогноз и риски. Некоторые типы аритмии, например, связанные с наличием дополнительных путей проведения, могут в редких случаях переходить в более опасные для жизни желудочковые аритмии.
• Эффективность лечения. Лекарственный препарат или метод, который идеально подходит для одного вида НЖТ, может быть неэффективен или даже противопоказан при другом.
• Цель для инвазивного лечения. При выполнении радиочастотной аблации (РЧА) – основного метода радикального лечения – врач должен точно знать, какую именно зону в сердце нужно «прижечь», чтобы разорвать порочный круг аритмии. Эта зона уникальна для каждого вида тахикардии.

Основные виды НЖТ: в чем разница на уровне сердца

Для понимания различий необходимо упрощенно представить электрическую систему сердца. В норме импульс зарождается в синусовом узле, проходит по предсердиям, затем через АВ-узел (единственный путь) спускается к желудочкам. При НЖТ этот порядок нарушается. Наиболее часто встречаются три основных типа.

Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ)

Это самый распространенный вид наджелудочковой тахикардии. Причина АВУРТ кроется в самом АВ-узле. У некоторых людей в этом узле существует не один, а два пути проведения импульса – «быстрый» и «медленный». В определенных условиях электрический импульс начинает циркулировать по этим двум путям, как по замкнутому кругу, создавая очень частый и регулярный ритм. Это можно сравнить с коротким замыканием в главном «распределительном щитке» сердца. АВУРТ не связана с другими структурными аномалиями сердца.

Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия (АВРТ)

Этот вид НЖТ связан с наличием врожденной аномалии – дополнительного пучка проведения (ДПП), который соединяет предсердия и желудочки в обход АВ-узла. Этот пучок создает альтернативный «мост» для электрического импульса. В результате формируется большая петля re-entry, в которую вовлечены предсердия, АВ-узел, желудочки и сам дополнительный путь. Самый известный пример – синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW). Наличие этого «обходного пути» создает условия для развития аритмии.

Предсердная тахикардия (ПТ)

В отличие от двух предыдущих видов, механизм предсердной тахикардии иной. Ее источник – это небольшой участок (очаг) в ткани предсердий, который начинает генерировать электрические импульсы с очень высокой частотой, перехватывая роль водителя ритма. Это не круговое движение импульса, а работа аномального «генератора». Такой очаг может возникнуть из-за структурных изменений в сердце (например, после операций или на фоне заболеваний), но может быть и у людей со здоровым сердцем.

Как вид наджелудочковой тахикардии влияет на выбор лечения

Понимание механизма аритмии напрямую определяет стратегию ее лечения, как для снятия острого приступа, так и для предотвращения будущих эпизодов. Подходы могут значительно различаться.

Неотложная помощь (купирование приступа)

При аритмиях, в механизме которых задействован АВ-узел (АВУРТ и АВРТ), часто эффективны так называемые вагусные пробы. Это специальные приемы (натуживание, задержка дыхания, массаж каротидного синуса), которые рефлекторно замедляют проведение импульса через АВ-узел и могут прервать приступ. При предсердной тахикардии эти пробы обычно неэффективны, так как они не влияют на патологический очаг в предсердии. В стационаре для купирования АВУРТ и АВРТ используют препараты, блокирующие АВ-узел (например, аденозинтрифосфат). Для ПТ могут потребоваться другие антиаритмические средства.

Медикаментозная терапия

Для профилактики приступов АВУРТ и АВРТ часто назначают препараты, замедляющие проведение в АВ-узле, – бета-адреноблокаторы или блокаторы кальциевых каналов. При предсердной тахикардии выбор лекарства зависит от того, вызвана ли она автоматизмом или микро-re-entry в предсердии, и могут применяться другие классы антиаритмических препаратов.

Радиочастотная аблация (РЧА)

Радиочастотная аблация является наиболее эффективным методом, позволяющим полностью избавиться от большинства видов НЖТ. Это малоинвазивная процедура, при которой через сосуды к сердцу подводится специальный катетер. С помощью радиочастотного тока врач точечно разрушает участок, ответственный за аритмию. И здесь различия между видами наджелудочковой тахикардии критически важны:

• При АВУРТ целью аблации является «медленный» путь в АВ-узле. Устранив одно из звеньев цепи, врач делает циркуляцию импульса невозможной.
• При АВРТ целью является тот самый дополнительный пучок проведения. Его разрушение полностью устраняет «обходной путь» и основу для аритмии.
• При предсердной тахикардии задача сложнее: необходимо найти и прижечь конкретный патологический очаг в предсердии, который может быть расположен где угодно.

Эффективность РЧА для АВУРТ и АВРТ превышает 95%, что делает этот метод предпочтительным для многих пациентов, стремящихся к полному излечению.

Сравнительная таблица видов наджелудочковой тахикардии

Для наглядности основные различия между наиболее частыми видами НЖТ сведены в таблицу.

Роль электрокардиограммы в определении типа аритмии

Основой диагностики для различения видов НЖТ является электрокардиограмма (ЭКГ), зарегистрированная непосредственно во время приступа. Опытный врач по характерным признакам на ЭКГ – форме комплекса QRS, наличию и расположению зубца Р относительно желудочкового комплекса – может с высокой долей вероятности определить вид тахикардии.

Например, при типичной АВУРТ зубец Р часто не виден, так как «прячется» внутри комплекса QRS, а при АВРТ он может регистрироваться сразу после него. При предсердной тахикардии форма зубца Р изменена и отличается от нормальной синусовой. Если приступ не удается зафиксировать на стандартной ЭКГ, применяют суточное (холтеровское) мониторирование. В самых сложных диагностических случаях для окончательного определения механизма аритмии и ее источника проводят внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) – это инвазивная процедура, которая обычно предшествует РЧА.

Список литературы

1. Наджелудочковые тахикардии. Клинические рекомендации / Российское кардиологическое общество, Министерство здравоохранения Российской Федерации. – 2020. – 134 с.
2. Brugada J., Katritsis D.G., Arbelo E., et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. European Heart Journal. – 2020. – Vol. 41(5). – P. 655–720.
3. Кардиология: национальное руководство / под ред. Е. В. Шляхто. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 800 с.
4. Аритмии сердца. Механизмы, диагностика, лечение. В 3 томах / Под ред. В. Дж. Мандела. – М.: Медицина, 1996. – 512 с.
5. Zipes D.P., Libby P., Bonow R.O., Mann D.L., Tomaselli G.F. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 11th ed. – Philadelphia, PA: Elsevier, 2018. – 2040 p.