Атриовентрикулярная блокада 1 степени: когда замедление ритма не опасно

Атриовентрикулярная блокада 1-й степени — это не «остановка» или «отказ» сердца, как можно подумать из-за слова «блокада», а лишь замедление проведения электрического импульса через определенный участок проводящей системы сердца. В большинстве случаев это состояние не представляет угрозы для жизни и здоровья, не требует лечения и является случайной находкой на электрокардиограмме (ЭКГ). Понимание природы этого явления помогает избавиться от тревоги и выработать правильную тактику наблюдения.

Что такое АВ-блокада 1-й степени простыми словами

Чтобы понять суть этого состояния, представьте сердце как дом с двумя этажами (предсердия и желудочки) и собственной «электропроводкой». Главный генератор импульсов находится на верхнем этаже — в предсердиях. Оттуда электрический сигнал должен пройти на нижний этаж — в желудочки, чтобы заставить их сократиться и вытолкнуть кровь. Между «этажами» есть своего рода «контрольно-пропускной пункт» — атриовентрикулярный узел. Его задача — немного задержать импульс, чтобы предсердия и желудочки сокращались последовательно.

При атриовентрикулярной блокаде 1-й степени этот «пропускной пункт» работает чуть медленнее обычного. Сигнал по-прежнему проходит от предсердий к желудочкам, но с небольшой задержкой. Каждый импульс достигает своей цели, поэтому сердце продолжает сокращаться в правильном ритме, просто с минимальным промедлением на одном из участков. На ЭКГ это отражается как удлинение интервала PQ (или PR) более 0,20 секунды. Это и есть главный и единственный диагностический критерий АВ-блокады 1-й степени.

Почему возникает замедление сердечного ритма

Причины удлинения атриовентрикулярной проводимости могут быть самыми разными. Их условно делят на две большие группы: функциональные (чаще всего не опасные) и органические (требующие внимания). Понимание причины — ключ к определению прогноза и тактики ведения.

Вот основные факторы, которые могут приводить к развитию АВ-блокады 1-й степени:

• Повышенный тонус блуждающего нерва (ваготония). Это наиболее частая функциональная причина. Блуждающий нерв является частью вегетативной нервной системы и отвечает за «успокоение» сердечного ритма. У некоторых людей, особенно у молодых и здоровых, а также у профессиональных спортсменов, его активность повышена. Это приводит к физиологическому замедлению проведения импульсов, что считается вариантом нормы. Такая блокада часто появляется ночью во сне и исчезает при физической нагрузке.
• Профессиональные занятия спортом. Так называемое «спортивное сердце» адаптируется к нагрузкам, в том числе за счет урежения ритма в покое. Атриовентрикулярная блокада 1-й степени у атлетов — очень распространенное и, как правило, доброкачественное явление.
• Прием некоторых лекарственных препаратов. Лекарства, замедляющие сердечный ритм (например, бета-блокаторы, некоторые антиаритмики, сердечные гликозиды), могут вызывать медикаментозную АВ-блокаду. Обычно она проходит после коррекции дозы или отмены препарата.
• Электролитные нарушения. Изменение уровня калия или магния в крови может влиять на электрическую активность сердца.
• Воспалительные заболевания сердца. Миокардит (воспаление сердечной мышцы) или эндокардит могут временно нарушать работу проводящей системы.
• Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Нарушение кровоснабжения атриовентрикулярного узла может привести к его дисфункции.
• Врожденные или приобретенные пороки сердца.
• Возрастные дегенеративные изменения. С возрастом в проводящей системе сердца может происходить фиброз (замещение нормальной ткани соединительной), что замедляет проведение импульсов.

Симптомы АВ-блокады 1-й степени: как она себя проявляет

Изолированная атриовентрикулярная блокада 1-й степени практически никогда не вызывает никаких симптомов. Задержка проведения импульса настолько мала, что никак не сказывается на гемодинамике — процессе перекачивания крови. Человек не ощущает этого замедления. Именно поэтому данное состояние чаще всего выявляется случайно во время плановой диспансеризации или обследования по другому поводу.

Если у человека с диагностированной АВ-блокадой 1-й степени есть жалобы, например, на головокружение, слабость, одышку или редкий пульс, то с высокой вероятностью их причина кроется не в самой блокаде, а в основном заболевании, которое ее вызвало. Например, при миокардите слабость будет связана с воспалительным процессом, а не с удлинением интервала PQ. Поэтому при появлении любых симптомов важно пройти полное обследование, чтобы найти их истинную причину.

Когда атриовентрикулярная блокада 1-й степени не представляет угрозы

Во многих ситуациях АВ-блокада 1-й степени расценивается как вариант нормы или доброкачественное состояние, не требующее вмешательства. Главное — убедиться, что за ней не скрывается более серьезная проблема.

Вот признаки, указывающие на благоприятный прогноз:

• Отсутствие симптомов. Если человек чувствует себя хорошо и блокада является единственной находкой на ЭКГ.
• Молодой возраст. У детей, подростков и молодых людей это часто связано с особенностями вегетативной регуляции.
• Занятия спортом. У тренированных людей это признак адаптации сердечно-сосудистой системы.
• Отсутствие структурных заболеваний сердца. Если по данным УЗИ сердца (ЭхоКГ) и других обследований сердце абсолютно здорово.
• Стабильность показателя. Если при повторных ЭКГ степень блокады не нарастает, а интервал PQ остается стабильным.
• Возникновение на фоне приема лекарств. Если блокада появилась после начала приема определенного препарата и исчезает после его отмены.

В этих случаях обычно рекомендуется лишь периодическое наблюдение у кардиолога с контролем ЭКГ один раз в год или реже, чтобы убедиться в отсутствии прогрессирования.

В каких случаях требуется наблюдение у кардиолога

Хотя сама по себе атриовентрикулярная блокада 1-й степени безопасна, она может быть первым «звоночком», указывающим на наличие другого заболевания сердца. Поэтому игнорировать эту находку на ЭКГ нельзя. Важно обратиться к врачу для полноценной диагностики, чтобы исключить патологические причины. Особого внимания требуют ситуации, когда блокада сопровождается определенными признаками.

Для вашего удобства мы свели информацию в таблицу, которая поможет сориентироваться, когда необходимо более пристальное внимание специалиста.

Диагностика и дальнейшие шаги

Основной метод диагностики АВ-блокады 1-й степени — это стандартная электрокардиография. Если на ЭКГ выявлено удлинение интервала PQ, врач может назначить дополнительные исследования для уточнения причины и оценки прогноза.

• Суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ. Запись ЭКГ в течение 24–48 часов позволяет оценить, как меняется атриовентрикулярная проводимость в разное время суток, во время сна и физической активности. Это помогает отличить функциональную блокаду от патологической.
• Эхокардиография (УЗИ сердца). Это исследование необходимо для оценки структуры сердца: состояния клапанов, толщины стенок, сократительной способности миокарда. Его главная цель — исключить органические заболевания сердца как причину блокады.
• Нагрузочные тесты (велоэргометрия, тредмил-тест). Проведение ЭКГ во время физической нагрузки. В норме при нагрузке интервал PQ должен укорачиваться. Если он, наоборот, удлиняется, это может указывать на патологическую природу блокады.
• Анализы крови. Проверяется уровень электролитов (калий, магний, кальций), гормонов щитовидной железы, а также маркеры воспаления, если есть подозрение на миокардит.

По результатам обследования врач определяет, является ли атриовентрикулярная блокада 1-й степени изолированным и доброкачественным состоянием или же она служит проявлением другого заболевания, требующего лечения.

Нужно ли лечить атриовентрикулярную блокаду 1-й степени и какие существуют прогнозы

Изолированная, бессимптомная АВ-блокада 1-й степени не требует никакого специального лечения. Не существует таблеток или процедур, направленных на «укорочение» интервала PQ, если это состояние не доставляет проблем. Установка кардиостимулятора при этой степени блокады не показана.

Основная тактика — это наблюдение и, при необходимости, лечение основного заболевания, которое вызвало нарушение проводимости. Например, если блокада вызвана приемом лекарств, врач скорректирует их дозу или заменит на аналоги. Если причина в миокардите — лечат воспаление. Прогноз при изолированной АВ-блокаде 1-й степени в подавляющем большинстве случаев благоприятный. Риск ее перехода в более тяжелые степени (вторую или третью, которые уже могут потребовать имплантации кардиостимулятора) крайне низок, особенно если нет сопутствующей органической патологии сердца. Человек с таким диагнозом может вести полноценный, активный образ жизни, включая занятия спортом (после консультации с врачом), без каких-либо ограничений.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Желудочковые аритмии. Предсердные тахикардии». Общероссийская общественная организация «Российское кардиологическое общество». — 2020. (В данных рекомендациях рассматриваются в том числе нарушения проводимости).
2. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Голухова Е.З. и др. Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной аблации и применению имплантируемых антиаритмических устройств. Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции (ВНОА). — М., 2017.
3. Шарыкин А.С. Спортивная кардиология. Руководство для врачей. — М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2019. — 480 с.
4. Brignole M, Auricchio A, Baron-Esquivias G, et al. 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA). Eur Heart J. 2013;34(29):2281-2329.
5. Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2019;74(7):e51-e156.
6. Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, eds. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 11th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018.