Атриовентрикулярная блокада 2 степени и ее типы: Мобитц 1 и Мобитц 2

Атриовентрикулярная блокада 2-й степени (АВ-блокада) — это нарушение сердечного ритма, при котором не все электрические импульсы от верхних камер сердца (предсердий) доходят до нижних (желудочков). Это приводит к периодическим пропускам сердечных сокращений. Важно понимать, что существуют два основных типа этой блокады — Мобитц 1 и Мобитц 2, которые кардинально различаются по своей природе, прогнозу и тактике ведения. Понимание этих различий является ключом к своевременному и правильному лечению, а также к сохранению качества жизни.

Что такое атриовентрикулярная блокада 2-й степени простыми словами

Представьте, что электрическая система сердца — это отлаженная курьерская служба. Предсердия (верхние камеры) генерируют «посылку» — электрический импульс, который должен быть доставлен в желудочки (нижние камеры), чтобы они сократились и вытолкнули кровь. Пункт передачи этой «посылки» называется атриовентрикулярным узлом (АВ-узлом). При атриовентрикулярной блокаде 2-й степени некоторые «посылки» теряются в пути. Желудочки не получают команду и пропускают одно сокращение. Сердце как бы замирает на мгновение. В отличие от АВ-блокады 1-й степени, где все импульсы доходят, но с задержкой, здесь связь периодически прерывается полностью.

Типы АВ-блокады 2-й степени: в чем принципиальная разница

Ключевое различие между типами Мобитц 1 и Мобитц 2 заключается в уровне и предсказуемости блокады. От этого напрямую зависит риск развития более серьезных осложнений и выбор тактики лечения. Для наглядности основные отличия представлены в таблице.

АВ-блокада 2-й степени Мобитц 1 (с периодами Венкебаха): когда можно не волноваться

Этот тип блокады назван в честь врачей, впервые описавших его. Его особенность — в предсказуемости. Атриовентрикулярный узел как будто устает: он пропускает первый импульс с небольшой задержкой, второй — с еще большей, третий — с максимальной, а четвертый уже не может провести вовсе. После этого «пропущенного» удара узел «отдыхает», и цикл начинается снова. Такое поведение проводящей системы часто является физиологической нормой, особенно у молодых людей, профессиональных спортсменов с хорошо тренированным сердцем (ваготония), или может возникать во сне. В большинстве случаев АВ-блокада Мобитц 1 не требует специального лечения, кроме наблюдения у кардиолога и устранения возможных причин (например, отмены некоторых препаратов). Беспокойство должны вызывать только те случаи, когда блокада сопровождается выраженными симптомами — головокружением или обмороками.

АВ-блокада 2-й степени Мобитц 2: почему этот тип требует пристального внимания

АВ-блокада 2-й степени по типу Мобитц 2 — это гораздо более серьезная ситуация. Здесь проблема локализуется ниже АВ-узла, в более глубоких отделах проводящей системы сердца. Блокировка импульса происходит внезапно, без всякого предупреждения. Интервалы между предсердными и желудочковыми сокращениями остаются одинаковыми, но вдруг один из импульсов просто не проходит. Это похоже на внезапный обрыв провода. Такая непредсказуемость создает высокий риск перехода блокады в полную (3-й степени), когда ни один импульс от предсердий не достигает желудочков. Это может привести к резкому урежению сердечного ритма, потере сознания и даже внезапной сердечной смерти. Поэтому диагноз АВ-блокады Мобитц 2 практически всегда является прямым показанием к имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС) — прибора, который будет страховать сердце и не даст ему остановиться.

Причины развития атриовентрикулярной блокады

Причины возникновения нарушения проводимости могут быть разнообразными. Важно выявить их, так как лечение основного заболевания может привести к исчезновению или уменьшению степени блокады. Вот основные из них:

• Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и инфаркт миокарда: нарушение кровоснабжения сердечной мышцы, в том числе и ее проводящей системы.
• Кардиомиопатии: заболевания сердечной мышцы, которые приводят к ее структурным изменениям.
• Миокардит: воспаление сердечной мышцы, часто инфекционной природы.
• Возрастные дегенеративные изменения: с возрастом в проводящей системе сердца может развиваться фиброз (замещение нормальной ткани соединительной), что нарушает ее функцию.
• Прием лекарственных препаратов: некоторые медикаменты могут замедлять проведение импульса (бета-блокаторы, некоторые антиаритмики, сердечные гликозиды, антагонисты кальция).
• Врожденные пороки сердца.
• Послеоперационные осложнения: после операций на сердце, особенно на клапанах.
• Электролитные нарушения: например, высокий уровень калия в крови (гиперкалиемия).

Какие симптомы могут указывать на проблему

Клинические проявления атриовентрикулярной блокады 2-й степени напрямую зависят от того, насколько часто возникают пропуски сокращений и как сильно замедляется пульс. Часто тип Мобитц 1 протекает бессимптомно. Однако при обоих типах могут наблюдаться следующие жалобы:

• ощущение «замирания» или «перебоев» в работе сердца;
• внезапные приступы слабости, головокружения;
• потемнение в глазах, предобморочные состояния;
• обмороки (синкопальные состояния), особенно при физической нагрузке;
• повышенная утомляемость, одышка при привычной активности;
• низкая частота пульса (брадикардия).

Появление любого из этих симптомов, особенно обмороков, требует немедленного обращения к врачу. Это может быть признаком опасного для жизни нарушения ритма.

Диагностика: как врач ставит диагноз

Основа диагностики АВ-блокад — это регистрация электрической активности сердца. Для этого используются несколько методов, которые позволяют не только выявить блокаду, но и точно определить ее тип.

• Электрокардиограмма (ЭКГ). Это основной и самый быстрый метод. На ЭКГ врач видит характерные изменения, которые позволяют отличить Мобитц 1 от Мобитц 2.
• Холтеровское мониторирование ЭКГ. Суточная или многосуточная запись ЭКГ. Этот метод незаменим, если блокада возникает не постоянно, а эпизодически. Он позволяет оценить, как часто случаются эпизоды, в какое время суток и связаны ли они с нагрузкой или сном.
• Эхокардиография (УЗИ сердца). Проводится для оценки структуры сердца, выявления пороков, последствий инфаркта или других заболеваний, которые могли стать причиной блокады.
• Электрофизиологическое исследование (ЭФИ). Инвазивный метод, при котором специальные электроды-катетеры вводятся в полости сердца для детального изучения работы его проводящей системы. Применяется в сложных диагностических случаях для точного определения уровня блока.

План действий: что делать после постановки диагноза

Тактика ведения пациента полностью зависит от типа установленной АВ-блокады и наличия симптомов. Важно строго следовать рекомендациям кардиолога и не заниматься самолечением.

При диагнозе АВ-блокады 2-й степени Мобитц 1:

1. Регулярное наблюдение. Необходимо посещать кардиолога и периодически делать ЭКГ и холтеровское мониторирование для контроля динамики.
2. Коррекция медикаментозной терапии. Если блокада вызвана приемом лекарств, врач может скорректировать дозу или заменить препарат.
3. Лечение основного заболевания. Активное лечение ишемической болезни сердца, миокардита или другого состояния, послужившего причиной блокады.
4. Образ жизни. Обычно специальных ограничений не требуется, если нет симптомов. Однако о своем диагнозе следует информировать врачей других специальностей.

При диагнозе АВ-блокады 2-й степени Мобитц 2:

1. Консультация аритмолога. После установки такого диагноза необходима консультация специалиста по нарушениям ритма сердца для решения вопроса об имплантации кардиостимулятора.
2. Имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС). Это основной и самый эффективный метод лечения. Установка ЭКС — это малая хирургическая операция, которая предотвращает опасное замедление ритма и устраняет риск внезапной остановки сердца. Это не лечение самой блокады, а надежная «страховка» от ее последствий.
3. Не откладывать лечение. Учитывая высокий риск осложнений, откладывать имплантацию ЭКС при наличии показаний нельзя, даже если симптомы отсутствуют или слабо выражены.

Вне зависимости от типа блокады, важно избегать самовольного назначения или отмены препаратов, влияющих на сердечный ритм, и своевременно сообщать врачу о любых изменениях в самочувствии.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Брадиаритмии и нарушения проводимости». — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020.
2. Kusumoto F. M., Schoenfeld M. H., Barrett C., et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society // J Am Coll Cardiol. — 2019. — Vol. 74, № 7. — P. e51–e156.
3. Brignole M., Auricchio A., Baron-Esquivias G., et al. 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA) // Eur Heart J. — 2013. — Vol. 34, № 29. — P. 2281–2329.
4. Руководство по кардиологии. В 4 томах. Том 3: Заболевания сердечно-сосудистой системы / под ред. Е. И. Чазова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
5. Клиническая аритмология / под ред. А. Ш. Ревишвили. — М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2017.