Гиперкалиемия и другие электролитные нарушения как причина АВ-блокады

Нарушения сердечного ритма, такие как атриовентрикулярная блокада, могут быть вызваны не только структурными изменениями в сердце, но и метаболическими сбоями в организме. Одной из значимых, но не всегда очевидных причин является дисбаланс электролитов, в частности гиперкалиемия — состояние, при котором уровень калия в крови превышает норму. Понимание связи между содержанием минералов в крови и работой сердца критически важно, поскольку своевременная коррекция этих нарушений позволяет предотвратить развитие жизнеугрожающих состояний и во многих случаях полностью устранить блокаду проведения сердечных импульсов.

Что такое атриовентрикулярная блокада и какова роль электролитов

Атриовентрикулярная блокада (или АВ-блокада) — это нарушение проводимости электрического импульса от предсердий к желудочкам, двум верхним и двум нижним камерам сердца соответственно. Представьте себе проводящую систему сердца как сеть электрических путей. В норме импульс, заставляющий сердце биться, зарождается в предсердиях и беспрепятственно проходит в желудочки, вызывая их скоординированное сокращение. При АВ-блокаде на этом пути возникает «препятствие» или «задержка», из-за чего желудочки сокращаются реже, чем предсердия, или связь между ними полностью теряется. Это приводит к замедлению сердечного ритма (брадикардии) и может нарушить кровоснабжение всего организма.

Ключевую роль в генерации и проведении этих электрических импульсов играют электролиты — минеральные вещества, растворенные в жидкостях нашего тела, такие как калий, натрий, кальций и магний. Они создают электрический заряд на мембранах сердечных клеток (кардиомиоцитов), обеспечивая их способность возбуждаться и передавать сигнал дальше. Любое отклонение их концентрации от нормы напрямую влияет на электрическую стабильность сердца, замедляя или блокируя проведение импульсов и провоцируя развитие атриовентрикулярной блокады.

Гиперкалиемия: главный виновник среди электролитных нарушений

Наиболее часто к развитию атриовентрикулярной блокады приводит именно гиперкалиемия — повышенный уровень калия в плазме крови (более 5,0–5,5 ммоль/л). Калий является основным внутриклеточным ионом, и его баланс с натрием определяет электрическую готовность сердечной клетки к сокращению. Когда уровень калия во внеклеточной жидкости возрастает, электрический потенциал мембраны кардиомиоцитов снижается. Говоря простым языком, клетки становятся менее «возбудимыми», и скорость проведения электрического импульса по всем структурам проводящей системы сердца значительно замедляется. Это замедление особенно выражено в области атриовентрикулярного узла — ключевого «распределительного пункта» на пути импульса от предсердий к желудочкам. В результате может развиться АВ-блокада любой степени тяжести, от незначительного замедления (I степень) до полного прекращения проведения импульсов (III степень).

Важно понимать, что гиперкалиемия не возникает на пустом месте. Это всегда следствие какого-либо основного заболевания или состояния. Наиболее частыми причинами являются:

• Хроническая болезнь почек, так как именно почки отвечают за выведение избытка калия из организма.
• Прием некоторых лекарственных препаратов (например, ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина, калийсберегающих диуретиков, нестероидных противовоспалительных средств).
• Декомпенсированный сахарный диабет (диабетический кетоацидоз).
• Массивное повреждение тканей (при тяжелых травмах, ожогах), когда калий в больших количествах выходит из разрушенных клеток в кровь.
• Надпочечниковая недостаточность.

Как избыток калия проявляется на электрокардиограмме

Электрокардиограмма (ЭКГ) является основным инструментом для диагностики как самой атриовентрикулярной блокады, так и лежащей в ее основе гиперкалиемии. Изменения на ЭКГ появляются последовательно, по мере нарастания концентрации калия в крови, что позволяет врачу оценить степень тяжести состояния. Характерные признаки помогают заподозрить электролитное нарушение еще до получения результатов анализа крови.

Вот основные изменения на ЭКГ, связанные с гиперкалиемией:

• Высокие, заостренные («палаткообразные») зубцы T. Это один из самых ранних признаков.
• Удлинение интервала P–Q (PR). Это прямое отражение замедления проведения импульса через атриовентрикулярный узел, что соответствует АВ-блокаде I степени.
• Расширение комплекса QRS. По мере роста уровня калия проведение импульса замедляется и в желудочках, что делает комплекс QRS шире и деформированнее.
• Уплощение и исчезновение зубца P. При выраженной гиперкалиемии предсердия могут перестать генерировать видимый на ЭКГ электрический сигнал.
• Слияние расширенного QRS с зубцом T. Формируется так называемая синусоидальная кривая — грозный признак, предшествующий остановке сердца.

Другие электролитные нарушения, вызывающие атриовентрикулярную блокаду

Хотя гиперкалиемия является ведущей причиной, другие изменения электролитного баланса также могут нарушать сердечную проводимость и приводить к развитию АВ-блокады, хотя и реже. Важно учитывать их при диагностическом поиске, особенно если уровень калия в норме.

Ниже в таблице представлены другие значимые электролитные сдвиги и их влияние на сердце.

Когда необходимо срочно обратиться к врачу: тревожные симптомы

Атриовентрикулярная блокада, особенно вызванная острыми метаболическими нарушениями, может развиваться быстро и представлять угрозу для жизни. Крайне важно не игнорировать симптомы, которые могут указывать на значительное замедление сердечного ритма, и немедленно обратиться за медицинской помощью. Эти симптомы возникают из-за того, что головной мозг и другие органы не получают достаточного количества кислорода.

К числу таких тревожных сигналов относятся:

• Внезапно возникшее головокружение, ощущение дурноты, предобморочное состояние.
• Эпизоды потери сознания (синкопе), особенно возникающие без видимой причины.
• Резко возникшая слабость, повышенная утомляемость.
• Ощущение редкого или «пропускаемого» сердцебиения.
• Одышка, особенно при небольшой физической нагрузке или в покое.
• Боль или дискомфорт в грудной клетке.
• Спутанность сознания или дезориентация, особенно у пожилых людей.

Принципы диагностики и почему важно действовать быстро

Диагностика АВ-блокады, вызванной электролитными нарушениями, требует комплексного и быстрого подхода. Основой является сочетание клинической оценки, данных электрокардиограммы и лабораторных анализов. Скорость постановки диагноза имеет решающее значение, поскольку коррекция уровня электролитов может быстро восстановить нормальную сердечную проводимость и предотвратить фатальные осложнения, такие как полная поперечная блокада или остановка сердца.

Диагностический процесс обычно включает три основных шага:

1. Сбор анамнеза и физикальный осмотр. Врач уточняет наличие хронических заболеваний (особенно почечной недостаточности, диабета), список принимаемых препаратов, а при осмотре выявляет редкий пульс (брадикардию).
2. Электрокардиография (ЭКГ). Это «золотой стандарт» для выявления самой атриовентрикулярной блокады и ее степени. Характерные изменения, описанные выше, могут также указать на вероятную причину — гиперкалиемию.
3. Биохимический анализ крови. Исследование уровня калия, натрия, кальция, магния, а также оценка функции почек (креатинин, мочевина) позволяют окончательно подтвердить диагноз и определить причину электролитного сбоя.

Действовать нужно быстро, потому что АВ-блокада на фоне гиперкалиемии может стремительно прогрессировать от первой степени до полной блокады с риском асистолии (полной остановки сердечной деятельности). Своевременное начало лечения, направленного на снижение уровня калия, позволяет в большинстве случаев избежать установки временного или постоянного кардиостимулятора.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Атриовентрикулярная блокада у взрослых». Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Клинические рекомендации «Хроническая болезнь почек (ХБП)». Ассоциация нефрологов России, 2021.
3. Кардиология: национальное руководство / под ред. Е. В. Шляхто. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
4. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine / Edited by Douglas L. Mann, Douglas P. Zipes, Peter Libby, Robert O. Bonow. — 12th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2022.
5. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: Developed by the Task Force on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC) // European Heart Journal. — 2021. — Vol. 42, Issue 35. — P. 3427–3520.