Медикаментозное лечение атриовентрикулярной блокады: эффективность и риски

Медикаментозное лечение атриовентрикулярной блокады — это важный, но зачастую временный или вспомогательный метод в управлении нарушением сердечной проводимости. Атриовентрикулярная (АВ) блокада представляет собой замедление или полное прекращение проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам, что приводит к урежению сердечного ритма (брадикардии). Лекарственная терапия направлена на стабилизацию состояния пациента, устранение опасных симптомов, таких как головокружение и обмороки, и в большинстве случаев служит «мостом» к более радикальным методам лечения, например, к установке кардиостимулятора. Понимание целей, возможностей и ограничений медикаментозного подхода является ключевым для пациентов и их близких.

Когда назначают лекарства при АВ-блокаде: показания и цели терапии

Решение о назначении медикаментозной терапии при атриовентрикулярной блокаде принимается врачом на основе степени блокады, наличия симптомов, а также основной причины, вызвавшей нарушение проводимости. Лекарства применяются не во всех случаях, и их основная цель — временно улучшить проведение импульсов и увеличить частоту сердечных сокращений, пока не будет устранена причина блокады или не будет принято решение о постоянной кардиостимуляции.

Основные ситуации, когда может быть показана медикаментозная терапия:

• Острые состояния: например, АВ-блокада, развившаяся на фоне инфаркта миокарда, передозировки лекарственных препаратов или после операции на сердце. В таких случаях блокада может быть временной, и препараты помогают поддерживать гемодинамику до восстановления нормальной проводимости.
• Симптомная брадикардия: если редкий пульс вызывает у пациента головокружение, слабость, предобморочные состояния или потерю сознания, лекарства могут использоваться для неотложной помощи и стабилизации.
• Подготовка к установке кардиостимулятора: у пациентов с тяжелой степенью АВ-блокады, ожидающих имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС), препараты могут применяться для временной поддержки сердечного ритма.
• Обратимые причины: если блокада вызвана электролитными нарушениями (например, высоким уровнем калия) или воспалительным процессом (миокардит), медикаментозная терапия может быть частью комплексного лечения, направленного на устранение первопричины.

Важно понимать, что при хронических, стойких формах атриовентрикулярной блокады высокой степени (Мобитц II, полная АВ-блокада) медикаментозная терапия не является долгосрочным решением и имеет ограниченную эффективность.

Основные группы препаратов для лечения атриовентрикулярной блокады

Выбор конкретного препарата зависит от клинической ситуации, степени блокады и уровня, на котором нарушена проводимость. В основном используются средства, которые либо стимулируют симпатическую нервную систему (ускоряющую работу сердца), либо блокируют парасимпатическую (замедляющую работу сердца).

Ниже представлена таблица с основными группами лекарственных средств, применяемых при АВ-блокаде.

Эффективность медикаментозной терапии: чего ожидать пациенту

Эффективность лекарственного лечения атриовентрикулярной блокады сильно варьируется и напрямую зависит от степени и уровня поражения проводящей системы сердца. Важно иметь реалистичные ожидания и понимать, что медикаменты не всегда могут полностью решить проблему.

• АВ-блокада I степени. Обычно не требует лечения, так как является лишь замедлением проводимости и не вызывает симптомов.
• АВ-блокада II степени, тип Мобитц I (с периодикой Венкебаха). Часто хорошо поддается лечению атропином, так как проблема обычно локализована на уровне АВ-узла, где влияние блуждающего нерва максимально.
• АВ-блокада II степени, тип Мобитц II, и полная (III степени) АВ-блокада. При этих типах блокады медикаментозная терапия часто бывает неэффективной или дает лишь кратковременный и ненадежный эффект. Это связано с тем, что поражение проводящей системы находится ниже АВ-узла, где препараты действуют слабо. Такие состояния являются прямым показанием к имплантации постоянного кардиостимулятора.

Таким образом, для пациента важно понимать, что лекарства — это инструмент для стабилизации состояния в острой ситуации, но не панацея при хроническом и прогрессирующем нарушении проводимости.

Риски и побочные эффекты: о чем важно знать

Любое медикаментозное вмешательство сопряжено с определенными рисками, и препараты для лечения АВ-блокады не являются исключением. Поскольку эти лекарства напрямую влияют на сердечный ритм и гемодинамику, их применение требует строгого врачебного контроля.

Основные возможные побочные эффекты:

• Атропин: может вызывать сухость во рту, расширение зрачков и затуманенность зрения, задержку мочи, а также чрезмерное учащение пульса (тахикардию).
• Симпатомиметики (Изопреналин, Адреналин): их главный риск — провокация желудочковых аритмий, в том числе жизнеугрожающих. Также они могут вызывать резкое повышение артериального давления, тремор, беспокойство и головную боль.

Именно из-за этих рисков медикаментозное лечение тяжелых форм брадикардии проводится в условиях стационара или отделения интенсивной терапии, где есть возможность постоянного мониторинга ЭКГ и артериального давления.

Лекарства, которые могут вызывать или усугублять АВ-блокаду

Одной из частых причин развития или усугубления атриовентрикулярной блокады является прием некоторых лекарственных препаратов, назначенных по поводу других сердечно-сосудистых заболеваний. Это крайне важный аспект, о котором должен знать каждый пациент с нарушением проводимости.

К таким препаратам относятся:

• Бета-адреноблокаторы (например, метопролол, бисопролол, карведилол).
• Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем).
• Сердечные гликозиды (дигоксин).
• Некоторые антиаритмические препараты (например, амиодарон, соталол).

Если у вас диагностирована АВ-блокада и вы принимаете один из этих препаратов, ни в коем случае не отменяйте его самостоятельно. Обязательно обсудите с лечащим врачом дальнейшую тактику. Врач может скорректировать дозу, заменить препарат на более безопасный аналог или принять решение о необходимости установки кардиостимулятора, который позволит продолжить прием жизненно важных лекарств.

Роль медикаментозной терапии в сравнении с имплантацией кардиостимулятора

Необходимо четко разграничивать место медикаментозного лечения и электрокардиостимуляции (ЭКС) в ведении пациентов с атриовентрикулярной блокадой. Эти методы не столько конкурируют, сколько дополняют друг друга на разных этапах.

Медикаментозная терапия — это, как правило, временная мера. Ее сфера применения — острые, обратимые или нестабильные состояния. Она является «мостом», позволяющим безопасно дождаться разрешения основной проблемы или проведения постоянного лечения.

Имплантация кардиостимулятора — это «золотой стандарт» и основной метод лечения хронических, симптомных АВ-блокад высокой степени (Мобитц II и полная блокада). ЭКС обеспечивает надежный и постоянный сердечный ритм, полностью устраняя симптомы и предотвращая жизнеугрожающие осложнения. В отличие от лекарств, его работа не зависит от биохимических процессов в организме, и он не имеет системных побочных эффектов.

Таким образом, медикаменты играют важную, но тактическую роль, в то время как кардиостимулятор является стратегическим решением проблемы для большинства пациентов со стойкой и выраженной АВ-блокадой.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Брадиаритмии и нарушения проводимости». Российское кардиологическое общество (РКО). 2020.
2. Glikson M., Nielsen J.C., Kronborg M.B., et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. European Heart Journal. 2021; 42(35): 3427–3520.
3. Чазов Е.И. (ред.). Руководство по кардиологии. В 4-х томах. Том 4: Заболевания сердечно-сосудистой системы. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
4. Ардашев А.В. Клиническая аритмология. — М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2009. — 1220 с.
5. Mangrum J.M., DiMarco J.P. The evaluation and management of bradycardia. The New England Journal of Medicine. 2000; 342(10): 703–709.