Установка кардиостимулятора при атриовентрикулярной блокаде: показания

Решение об установке кардиостимулятора при атриовентрикулярной блокаде (АВ-блокаде) всегда основывается на строгих медицинских показаниях, а не только на самом факте наличия диагноза. Атриовентрикулярная блокада — это нарушение проведения электрического импульса от верхних камер сердца (предсердий) к нижним (желудочкам), что приводит к замедлению или полному прекращению сердечных сокращений. Основная задача электрокардиостимулятора (ЭКС) — взять на себя функцию генерации ритма, если собственная проводящая система сердца не справляется. Необходимость в имплантации ЭКС определяется степенью блокады, наличием симптомов и риском жизнеугрожающих состояний.

Что такое атриовентрикулярная блокада и почему она опасна

Сердце можно сравнить со сложным механизмом, работа которого зависит от слаженной электрической системы. В норме электрический импульс зарождается в синоатриальном узле (главном водителе ритма), проходит по предсердиям, вызывая их сокращение, а затем через атриовентрикулярный узел поступает к желудочкам, заставляя их сокращаться и выталкивать кровь в сосуды. Атриовентрикулярная блокада возникает, когда на пути этого импульса, в области атриовентрикулярного узла, появляется препятствие. Из-за этого нарушается координация между предсердиями и желудочками.

Главная опасность АВ-блокады заключается в выраженном замедлении сердечного ритма — брадикардии. Когда сердце бьется слишком медленно, органы и ткани, в первую очередь головной мозг, перестают получать достаточное количество кислорода и питательных веществ. Это проявляется такими симптомами, как:

• головокружение, потемнение в глазах;
• внезапные приступы резкой слабости;
• обмороки или предобморочные состояния (синкопе);
• одышка даже при незначительной физической нагрузке;
• быстрая утомляемость, общая слабость;
• боли в груди.

В самых тяжелых случаях, при полной атриовентрикулярной блокаде, может наступить асистолия — полная остановка сердечной деятельности, что является смертельно опасным состоянием. Поэтому своевременное выявление показаний к установке электрокардиостимулятора имеет критическое значение.

Классификация АВ-блокады: от чего зависит решение врача

Не каждая атриовентрикулярная блокада требует немедленной имплантации ЭКС. Решение специалиста напрямую зависит от степени нарушения проводимости. Существует три степени АВ-блокады, каждая из которых имеет свои особенности и риски.

АВ-блокада I степени. Это самая легкая форма, при которой все электрические импульсы от предсердий достигают желудочков, но с постоянной задержкой. Человек чаще всего не ощущает никаких симптомов, и такая блокада обнаруживается случайно при проведении электрокардиограммы (ЭКГ). Сама по себе АВ-блокада I степени почти никогда не является показанием для установки кардиостимулятора. Однако она требует наблюдения, так как может прогрессировать.

Атриовентрикулярная блокада II степени. При этой форме часть импульсов от предсердий блокируется и не доходит до желудочков. Выделяют два типа:

• Тип I (Мобитц I). Характеризуется постепенным замедлением проведения импульса с последующим его полным блокированием (выпадением одного сокращения желудочков). Этот тип считается менее опасным, и если он не сопровождается симптомами, то установка ЭКС может не потребоваться.
• Тип II (Мобитц II). Проведение импульсов блокируется внезапно, без предшествующего замедления. Этот тип гораздо опаснее, так как имеет высокий риск перехода в полную блокаду сердца. Поэтому атриовентрикулярная блокада II степени типа Мобитц II часто является прямым показанием к имплантации кардиостимулятора, даже при отсутствии выраженных симптомов.

АВ-блокада III степени (полная). Это наиболее тяжелая форма, при которой электрическая связь между предсердиями и желудочками полностью прерывается. Предсердия сокращаются в своем ритме, а желудочки — в своем собственном, очень медленном (обычно 20–40 ударов в минуту). Такой ритм неспособен обеспечить адекватное кровообращение. Полная атриовентрикулярная блокада является абсолютным показанием к установке ЭКС, так как риск внезапной остановки сердца в этом случае чрезвычайно высок.

Основные показания для имплантации кардиостимулятора

Ключевыми факторами при определении показаний к установке электрокардиостимулятора являются степень атриовентрикулярной блокады и наличие клинических симптомов, связанных с брадикардией. Все показания можно условно разделить на абсолютные (когда ЭКС необходим для спасения жизни) и относительные (когда решение принимается индивидуально).

Для лучшего понимания критериев можно ознакомиться со следующей таблицей, обобщающей основные рекомендации.

Важно понимать, почему установка ЭКС рекомендуется даже при отсутствии симптомов в некоторых случаях, например, при АВ-блокаде II степени типа Мобитц II. Это делается для профилактики. Такая блокада нестабильна и может в любой момент перейти в полную, вызвав обморок с возможной травмой или внезапную сердечную смерть. Кардиостимулятор в данном случае — это страховка от фатальных последствий.

Обратимые причины атриовентрикулярной блокады, не требующие установки ЭКС

Не всегда выявление атриовентрикулярной блокады означает пожизненную необходимость в кардиостимуляторе. Существуют ситуации, когда нарушение проводимости является временным и обратимым. В таких случаях основной задачей является устранение первопричины, а не имплантация устройства.

К таким причинам относятся:

• Прием некоторых лекарственных препаратов. Бета-блокаторы, некоторые антиаритмические средства, сердечные гликозиды могут замедлять проводимость. Отмена или коррекция дозы препарата часто приводит к восстановлению нормального ритма.
• Острый инфаркт миокарда. В некоторых случаях инфаркт может вызвать временную АВ-блокаду, которая проходит по мере восстановления сердечной мышцы.
• Электролитные нарушения. Например, высокий уровень калия в крови (гиперкалиемия) может серьезно нарушить работу проводящей системы сердца.
• Воспалительные заболевания сердца (миокардит) или инфекции (например, болезнь Лайма).

Если атриовентрикулярная блокада вызвана обратимой причиной, врач сначала направит все усилия на ее устранение. Если после этого нормальная проводимость восстанавливается, необходимость в установке электрокардиостимулятора отпадает.

Диагностика, подтверждающая необходимость в кардиостимуляторе

Решение об имплантации ЭКС принимается на основании данных комплексного обследования. Основой диагностики является регистрация электрической активности сердца. Для этого используются два ключевых метода.

Электрокардиограмма (ЭКГ). Это основной метод, который позволяет зафиксировать тип и степень АВ-блокады. Однако стандартная ЭКГ записывается всего несколько секунд, и если блокада носит преходящий (непостоянный) характер, она может быть не зафиксирована.

Холтеровское мониторирование ЭКГ. Это длительная (24–48 часов и более) запись ЭКГ с помощью портативного устройства. Пациент ведет обычный образ жизни, а прибор непрерывно регистрирует работу сердца. Этот метод позволяет выявить эпизоды блокады, которые не удается «поймать» на обычной кардиограмме, связать их с симптомами и оценить среднюю частоту сердечных сокращений в течение суток. Именно данные холтеровского мониторирования часто становятся решающими при определении показаний к установке кардиостимулятора.

На основе этих данных кардиолог-аритмолог делает окончательный вывод о необходимости имплантации ЭКС для защиты пациента от опасных последствий тяжелой брадикардии.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Брадиаритмии и нарушения проводимости». Министерство здравоохранения Российской Федерации. — 2020.
2. Glikson M., Nielsen J. C., Kronborg M. B. и др. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy // European Heart Journal. — 2021. — Т. 42, № 35. — С. 3427–3520.
3. Бокерия Л. А., Ревишвили А. Ш., Голухова Е. З. и др. Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной аблации и применению имплантируемых антиаритмических устройств. Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции (ВНОА). — М., 2017.
4. Национальные рекомендации по определению риска и профилактике внезапной сердечной смерти. Российское кардиологическое общество (РКО). — 2018.
5. Чазов Е. И. (ред.). Руководство по кардиологии в 4 томах. Том 4: Заболевания сердечно-сосудистой системы. — М.: Практика, 2014.