Диагностика атриовентрикулярной блокады: ключевая роль ЭКГ и Холтера

Автор:

Кардиолог, Терапевт

20.11.2025

5 мин.

Диагностика атриовентрикулярной блокады является краеугольным камнем в определении тактики ведения пациента и предотвращении серьезных осложнений. Это состояние, при котором нарушается проведение электрического импульса от предсердий к желудочкам, может проявляться как легким недомоганием, так и жизнеугрожающими состояниями, такими как внезапная остановка сердца. Основой для постановки точного диагноза служат два ключевых метода: электрокардиография (ЭКГ) и суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Именно эти исследования позволяют не просто зафиксировать наличие проблемы, но и определить ее степень, характер и потенциальную опасность для здоровья.

Что такое атриовентрикулярная блокада и почему важна ее своевременная диагностика

Атриовентрикулярная (АВ) блокада — это, по сути, «сбой» в работе проводящей системы сердца. Представьте, что электрический импульс, заставляющий сердце биться, — это курьер, который должен доставить важное сообщение от верхних камер сердца (предсердий) к нижним (желудочкам). АВ-узел, специальное скопление клеток, выступает в роли «диспетчерского пункта». При АВ-блокаде этот «курьер» либо задерживается, либо вовсе не доходит до адресата. В результате желудочки сокращаются реже, чем нужно, или в отрыве от ритма предсердий, что нарушает нормальный кровоток. Важность своевременной диагностики заключается в том, чтобы вовремя оценить степень риска. Если АВ-блокада первой степени может быть лишь находкой на ЭКГ и не требовать лечения, то блокады высокой степени могут приводить к обморокам, развитию сердечной недостаточности и внезапной сердечной смерти. Раннее выявление позволяет назначить адекватное наблюдение или лечение, включая установку кардиостимулятора, и предотвратить фатальные последствия.

Электрокардиография (ЭКГ) — первый и основной шаг в выявлении АВ-блокады

Электрокардиография является фундаментальным, быстрым и абсолютно безболезненным методом, который регистрирует электрическую активность сердца. Это «моментальный снимок» работы сердца, позволяющий врачу увидеть, как именно проходят импульсы через его структуры. При подозрении на атриовентрикулярную блокаду ЭКГ — это исследование номер один. Врач анализирует интервалы и зубцы на кардиограмме, чтобы выявить характерные признаки нарушения проводимости.

Для лучшего понимания того, что врач видит на пленке ЭКГ, ниже приведена таблица с основными признаками атриовентрикулярной блокады в зависимости от ее степени.

Степень АВ-блокады	Ключевые признаки на ЭКГ	Что это означает простыми словами
I степень	Постоянное удлинение интервала P-Q(R) более 0,20 секунды.	Каждый импульс от предсердий доходит до желудочков, но с одинаковой задержкой. Это похоже на поезд, который всегда приходит с небольшим опозданием.
II степень, Мобитц 1	Постепенное удлинение интервала P-Q(R) от комплекса к комплексу с последующим выпадением одного желудочкового комплекса (QRS).	Проводимость постепенно «устает». Импульсы проходят все медленнее и медленнее, пока один из них полностью не блокируется. Затем цикл повторяется.
II степень, Мобитц 2	Интервал P-Q(R) постоянный (может быть нормальным или удлиненным), но периодически происходит внезапное выпадение комплекса QRS.	Проводимость нарушена более серьезно. Некоторые импульсы блокируются внезапно, без предупреждения. Это более опасный тип блокады, чем Мобитц 1.
III степень (полная блокада)	Полное отсутствие связи между сокращениями предсердий (зубцы P) и желудочков (комплексы QRS). Предсердия и желудочки сокращаются в своем собственном, независимом ритме.	Связь между «верхними» и «нижними» этажами сердца полностью прервана. Желудочки генерируют свой собственный, очень медленный ритм, чтобы поддерживать кровообращение.

Холтеровское мониторирование ЭКГ: когда стандартной кардиограммы недостаточно

Стандартная электрокардиография, записанная в покое, длится всего несколько секунд. Этого может быть недостаточно, если атриовентрикулярная блокада носит преходящий (транзиторный) характер, то есть возникает лишь время от времени. Например, пациент жалуется на редкие головокружения или обмороки, а ЭКГ, снятая в кабинете врача, оказывается совершенно нормальной. Именно для таких ситуаций предназначено холтеровское мониторирование.

Холтеровское мониторирование — это непрерывная запись ЭКГ в течение 24, 48 или даже 72 часов с помощью портативного устройства. Пациент ведет свой обычный образ жизни, а прибор фиксирует работу сердца во время сна, ходьбы, эмоциональных переживаний и физической нагрузки. Это позволяет:

«Поймать» кратковременные эпизоды блокады. Выявить нарушения ритма, которые не удалось зафиксировать на короткой ЭКГ.
Оценить степень тяжести блокады. Определить, как часто возникают эпизоды, какой они степени и какова максимальная длительность пауз в работе сердца.
Связать симптомы с нарушениями ритма. Пациент ведет дневник, где отмечает время возникновения симптомов (слабость, перебои в сердце, головокружение). Сопоставление дневника с записью ЭКГ позволяет точно установить, вызваны ли жалобы именно АВ-блокадой.
Оценить работу сердца ночью. Некоторые виды блокад проявляются или усугубляются именно во время сна.

Процедура абсолютно безболезненна. На грудную клетку наклеиваются электроды, соединенные с небольшим записывающим устройством, которое можно носить на поясе или через плечо. Важно следовать рекомендациям врача: вести подробный дневник активности и ощущений, не принимать душ во время исследования и избегать сильных магнитных полей.

Как отличить степени атриовентрикулярной блокады с помощью диагностики

Разделение атриовентрикулярной блокады на степени имеет решающее клиническое значение, так как от этого зависит прогноз и тактика лечения. Диагностические методы, такие как ЭКГ и Холтер, позволяют четко разграничить эти состояния.

АВ-блокада I степени характеризуется лишь замедлением проведения импульса. На ЭКГ это выглядит как стабильно увеличенный интервал PQ. Часто она не вызывает симптомов и является случайной находкой. Такое состояние обычно требует наблюдения, но не активного лечения, если не прогрессирует.

АВ-блокада II степени делится на два типа. При типе Мобитц 1 задержка проведения нарастает с каждым ударом, пока один импульс не блокируется полностью. Это часто доброкачественное состояние. При типе Мобитц 2 проведение импульсов нарушается внезапно, без предшествующего замедления. Этот тип считается более опасным, так как он может перейти в полную блокаду, и часто является показанием к установке кардиостимулятора.

АВ-блокада III степени, или полная поперечная блокада, — самое серьезное нарушение. Электрическая связь между предсердиями и желудочками отсутствует. Желудочки начинают сокращаться в собственном, очень медленном ритме (обычно 20–40 ударов в минуту), что не способно обеспечить адекватное кровоснабжение органов. Это состояние проявляется выраженными симптомами и является абсолютным показанием к экстренной имплантации кардиостимулятора.

Дополнительные методы исследования: что делать после ЭКГ и Холтера

Хотя электрокардиография и холтеровское мониторирование являются золотым стандартом в диагностике АВ-блокады, в некоторых случаях для уточнения диагноза и определения причины нарушения проводимости могут потребоваться дополнительные исследования. Они назначаются кардиологом на основе полученных данных и клинической картины.

Эхокардиография (УЗИ сердца). Этот метод позволяет оценить структуру сердца: состояние клапанов, толщину стенок, размеры камер и их сократительную способность. Это помогает исключить органические заболевания сердца, которые могли стать причиной блокады.
Нагрузочные тесты (велоэргометрия, тредмил-тест). Проведение ЭКГ во время физической нагрузки помогает понять, как блокада ведет себя при учащении сердечного ритма. Некоторые блокады исчезают при нагрузке, а другие, наоборот, усугубляются, что важно для прогноза.
Электрофизиологическое исследование (ЭФИ). Это инвазивная процедура, при которой через сосуды к сердцу проводятся тонкие электроды. ЭФИ позволяет детально изучить проводящую систему сердца и точно определить уровень, на котором происходит блок. Назначается в сложных диагностических случаях.

Что происходит после постановки диагноза АВ-блокады

После того как диагноз атриовентрикулярной блокады установлен и определена ее степень, начинается самый важный этап — выработка плана действий. Тактика ведения пациента полностью зависит от типа блокады, наличия симптомов и сопутствующих заболеваний. Для некоторых пациентов с АВ-блокадой первой степени будет достаточно регулярного наблюдения у кардиолога. Для других, особенно с блокадами высокой степени (Мобитц 2 или полная блокада), единственным эффективным методом лечения станет имплантация электрокардиостимулятора — устройства, которое берет на себя функцию контроля за ритмом сердца. В любом случае, точный диагноз — это первый и самый главный шаг на пути к сохранению здоровья и качества жизни.

Список литературы

Клинические рекомендации. Атриовентрикулярная блокада у взрослых. Российское кардиологическое общество (РКО), Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции (ВНОА). — 2021.
Кардиология: национальное руководство / под ред. Е. В. Шляхто. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
Brignole M, Auricchio A, Baron-Esquivias G, et al. 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA). Eur Heart J. 2013;34(29):2281-2329.
Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2019;74(7):e51-e156.
Оганов Р.Г., Фомина И.Г. Болезни сердца: руководство для врачей. — М.: Литтерра, 2006.