Различия между скрытым и явным синдромом WPW (Вольфа-Паркинсона-Уайта): что важно знать пациенту

Понимание различий между скрытым и явным синдромом WPW (Вольфа-Паркинсона-Уайта) — это ключевой шаг для пациента на пути к контролю над своим состоянием. Хотя оба варианта связаны с наличием врожденного дополнительного проводящего пути в сердце, их проявления, риски и подходы к диагностике существенно отличаются. Основное различие заключается в том, как электрический импульс проходит по этому аномальному пути: в одном случае это видно на обычной кардиограмме, а в другом — нет, что и определяет тактику врача и прогноз для пациента.

Что такое синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта и почему он возникает

В норме электрический импульс, заставляющий сердце биться, зарождается в синусовом узле, проходит через предсердия, затем с небольшой задержкой через атриовентрикулярный (АВ) узел и распространяется на желудочки. Эта задержка в АВ-узле критически важна для правильной координации сокращений предсердий и желудочков. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта — это врожденное состояние, при котором в сердце существует дополнительный проводящий путь (ДПП), или пучок Кента. Этот путь соединяет предсердия и желудочки в обход АВ-узла, создавая «короткий путь» для электрического импульса.

Из-за этого импульс достигает части мышечной ткани желудочков раньше, чем должен. Этот процесс называется преждевременным возбуждением желудочков. Важно различать два понятия:

• Феномен WPW — это наличие признаков преждевременного возбуждения на электрокардиограмме (ЭКГ) у человека без каких-либо симптомов или приступов учащенного сердцебиения (тахикардии).
• Синдром WPW — это сочетание признаков преждевременного возбуждения на ЭКГ и эпизодов аритмии (тахикардии), которые вызывают такие симптомы, как сердцебиение, головокружение, одышка или обмороки.

Именно способность этого дополнительного пути проводить импульсы в том или ином направлении и определяет, будет ли синдром явным или скрытым.

Явный (манифестный) синдром WPW: когда аномалия видна на ЭКГ

Явный, или манифестный, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта диагностируется в том случае, когда дополнительный проводящий путь способен проводить электрические импульсы в прямом (антероградном) направлении — от предсердий к желудочкам. Именно это и создает характерные изменения, которые врач видит на стандартной ЭКГ, снятой в состоянии покоя, вне приступа аритмии.

Ключевыми признаками явного WPW на кардиограмме являются:

• Укорочение интервала PQ. Этот интервал отражает время, необходимое импульсу для прохождения от предсердий до желудочков. Поскольку ДПП проводит импульс быстрее, чем нормальный путь через АВ-узел, этот интервал становится короче.
• Наличие дельта-волны. Это пологий подъем в начале комплекса QRS, который отражает преждевременное возбуждение части миокарда желудочков. Визуально это выглядит как «зазубрина» или «смазанность» в начале основного зубца на ЭКГ.

Основная опасность явного синдрома WPW связана с риском развития жизнеугрожающих аритмий. Если у пациента возникает фибрилляция предсердий (хаотичное и очень частое сокращение предсердий), дополнительный путь может провести огромное количество этих хаотичных импульсов на желудочки. Это может привести к очень высокой частоте сокращений желудочков и переходу аритмии в фибрилляцию желудочков — состоянию, требующему немедленной реанимации.

Скрытый синдром WPW: невидимая угроза или особенность

Скрытый синдром WPW — это состояние, при котором дополнительный проводящий путь способен проводить импульсы только в обратном (ретроградном) направлении, то есть от желудочков к предсердиям. При этом проведение в прямом (антероградном) направлении по ДПП заблокировано.

Это ключевая особенность, которая объясняет, почему этот тип синдрома называют «скрытым». Поскольку в состоянии покоя импульс идет по нормальному пути через АВ-узел, стандартная ЭКГ, записанная вне приступа аритмии, выглядит абсолютно нормальной. На ней нет ни укороченного интервала PQ, ни дельта-волны. Диагноз часто устанавливается только после того, как у пациента случается приступ тахикардии, который удается зафиксировать на ЭКГ, или при проведении специального электрофизиологического исследования (ЭФИ).

Типичным проявлением скрытого синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта является приступ (пароксизм) ортодромной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии. Во время этого приступа импульс движется по нормальному пути от предсердий к желудочкам (через АВ-узел), а затем возвращается обратно на предсердия через скрытый дополнительный путь, замыкая петлю и поддерживая очень частое сердцебиение. Хотя такие приступы могут вызывать неприятные симптомы, риск развития жизнеугрожающих аритмий при скрытом WPW считается значительно ниже, чем при явном, так как отсутствует возможность сверхчастого проведения импульсов на желудочки при фибрилляции предсердий.

Сравнительная таблица: явный и скрытый синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

Для наглядности основные различия между двумя формами синдрома WPW можно представить в виде таблицы.

Как тип синдрома WPW влияет на диагностику и дальнейшие шаги

Определение типа синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта — это не просто академический интерес, а основа для выбора правильной тактики ведения пациента. От этого зависит оценка рисков и принятие решения о необходимости дальнейшего обследования и лечения.

При обнаружении признаков явного WPW на ЭКГ, даже при отсутствии симптомов, врач может порекомендовать дополнительные исследования для стратификации риска. К ним относятся суточное мониторирование ЭКГ (холтер), нагрузочные тесты и, в некоторых случаях, инвазивное электрофизиологическое исследование. Цель — оценить, насколько «быстро» дополнительный путь может проводить импульсы, и определить степень риска.

В случае скрытого синдрома WPW диагностика начинается с жалоб пациента на приступы сердцебиения. Задача врача — «поймать» аритмию на ЭКГ. Если это не удается сделать с помощью стандартной кардиограммы или суточного мониторирования, может быть назначено ЭФИ. Это исследование позволяет не только подтвердить диагноз, но и точно определить расположение ДПП и его свойства.

Вне зависимости от типа, важно понимать, что сегодня существуют эффективные методы лечения синдрома WPW, такие как катетерная радиочастотная аблация, которая позволяет полностью устранить дополнительный путь и избавить пациента от аритмий. Решение о необходимости такого вмешательства принимается индивидуально на основании типа синдрома, наличия симптомов и оценки рисков.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Наджелудочковые тахикардии». Общероссийская общественная организация «Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции» (ВНОА), Общероссийская общественная организация «Российское кардиологическое общество» (РКО). — 2020.
2. Brugada J., Katritsis D. G., Arbelo E. и др. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2020;41(5):655-720.
3. Руководство по кардиологии в 4 томах. Т. 3: Заболевания сердечно-сосудистой системы (II) / под ред. Е. В. Шляхто. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 624 с.
4. Zipes D. P., Libby P., Bonow R. O., Mann D. L., Tomaselli G. F., Braunwald E. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 11th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2019.
5. Воробьев А. С. Электрокардиография: новейшее руководство. — 6-е изд. — М.: БИНОМ, 2019. — 600 с.