Лекарственная терапия при синдроме WPW (Вольфа-Паркинсона-Уайта): выбор препаратов для контроля ритма

Лекарственная терапия при синдроме WPW (Вольфа-Паркинсона-Уайта) — это сложная задача, требующая глубокого понимания механизмов аритмии и индивидуального подхода к каждому пациенту. Основой этого состояния является наличие в сердце дополнительного, врожденного пути проведения электрических импульсов, известного как пучок Кента. Этот путь создает условия для «короткого замыкания» в электрической системе сердца, что приводит к приступам учащенного сердцебиения (тахикардии). Цель медикаментозного лечения — не устранить сам дополнительный путь, а контролировать проведение импульсов по нему, тем самым предотвращая или купируя приступы аритмии и снижая риск жизнеугрожающих состояний.

Почему при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта нужен особый подход к выбору лекарств

Ключевая особенность синдрома WPW заключается в том, что стандартные препараты, используемые для лечения других видов тахикардий, могут быть не просто неэффективны, а смертельно опасны. Это связано с уникальной электрофизиологией сердца при данном синдроме. В норме электрический импульс из предсердий в желудочки проходит только через один «фильтр» — атриовентрикулярный (АВ) узел, который его немного замедляет. При синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта существует обходной, дополнительный путь, который проводит импульсы очень быстро.

Существует два основных типа тахикардий при WPW:

• Ортодромная тахикардия. Самый частый вариант. Импульс идет вниз к желудочкам по нормальному пути (через АВ-узел), а возвращается вверх к предсердиям по дополнительному пучку. Это создает стабильный контур циркуляции импульса.
• Антидромная тахикардия. Более редкий тип. Импульс, наоборот, спускается к желудочкам по быстрому дополнительному пути и возвращается через нормальную систему.

Самая опасная ситуация возникает, когда у пациента с синдромом WPW развивается фибрилляция предсердий (хаотичное и очень частое сокращение предсердий). В этом случае шквал электрических импульсов может без контроля устремиться по быстрому дополнительному пути к желудочкам, вызывая их сверхчастое сокращение — фибрилляцию желудочков, что равносильно остановке сердца. Именно поэтому выбор лекарств направлен на то, чтобы воздействовать на скорость проведения по дополнительному пучку, а не только по основному АВ-узлу.

Препараты для купирования приступов тахикардии при WPW

Когда приступ уже начался, главная задача — как можно быстрее его прервать и восстановить нормальный синусовый ритм. Подходы могут различаться в зависимости от стабильности состояния пациента и типа тахикардии. Для самостоятельного применения или до приезда скорой помощи могут быть эффективны вагусные пробы (например, натуживание, задержка дыхания), которые иногда помогают прервать приступ ортодромной тахикардии.

В условиях медицинского учреждения для купирования приступов при стабильном состоянии пациента чаще всего применяются антиаритмические препараты, которые вводятся внутривенно. К ним относятся:

• Прокаинамид (Новокаинамид). Препарат, который замедляет проведение импульсов как по нормальной проводящей системе, так и, что критически важно, по дополнительному пучку Кента.
• Пропафенон. Также эффективно блокирует проведение по дополнительным путям.
• Амиодарон. Используется реже для острого купирования, но может быть эффективен, особенно в сложных случаях.

Применение АТФ или аденозина, которые часто используются для купирования других наджелудочковых тахикардий, при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта требует огромной осторожности, так как они могут спровоцировать фибрилляцию предсердий с очень быстрым проведением на желудочки.

Лекарства для длительной профилактики аритмий при синдроме WPW

Если приступы тахикардии возникают часто или пациент относится к группе высокого риска, назначается постоянная медикаментозная терапия для их предотвращения. Цель такого лечения — изменить электрические свойства дополнительного пути так, чтобы он не мог участвовать в формировании аритмии. Основными группами препаратов для длительного контроля ритма являются антиаритмики IС и III классов.

Вот основные препараты, используемые для профилактики:

• Препараты IС класса (Пропафенон, Флекаинид). Это — часто препараты первого выбора. Они значительно замедляют скорость проведения электрического импульса по пучку Кента. Их эффективность высока, но назначение требует обязательного контроля со стороны врача, так как они противопоказаны при наличии ишемической болезни сердца или выраженных изменений в структуре миокарда.
• Препараты III класса (Соталол, Амиодарон). Эти лекарства работают по другому принципу: они увеличивают так называемый рефрактерный период, то есть время, в течение которого клетки сердца невосприимчивы к новому импульсу. Это мешает быстрой циркуляции сигнала по дополнительному пути. Амиодарон является очень мощным препаратом, но имеет ряд побочных эффектов при длительном приеме (влияние на щитовидную железу, легкие, печень), поэтому его назначают, когда другие средства неэффективны или противопоказаны.

Важно понимать, что медикаментозная терапия не излечивает синдром WPW, а лишь контролирует его проявления. Радикальным методом лечения, позволяющим полностью устранить причину аритмии, является катетерная радиочастотная аблация (РЧА) дополнительного пути проведения.

Какие препараты категорически противопоказаны и почему

Это самый важный аспект лекарственной терапии при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта, незнание которого может привести к фатальным последствиям. Ряд широко используемых в кардиологии препаратов строго запрещен, так как они блокируют основной, медленный путь проведения импульса (АВ-узел), не влияя или даже улучшая проведение по быстрому дополнительному пучку. Это создает идеальные условия для развития жизнеугрожающих аритмий.

Ниже представлена таблица с группами препаратов, которых следует избегать.

Подбор и контроль терапии: роль врача и пациента

Подбор лекарственной терапии при синдроме WPW — это исключительно задача врача-кардиолога или аритмолога. Самостоятельное назначение или отмена препаратов недопустимы. Перед началом лечения проводится тщательное обследование, которое может включать электрокардиограмму (ЭКГ), суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру и, в некоторых случаях, электрофизиологическое исследование (ЭФИ) — наиболее точный метод для оценки свойств дополнительного пути.

На основе полученных данных врач определяет степень риска и подбирает наиболее подходящий и безопасный препарат. Пациенту, в свою очередь, необходимо строго соблюдать дозировку и режим приема, информировать врача о любых изменениях в самочувствии или появлении побочных эффектов. Важно помнить, что даже при хорошо подобранной терапии необходимо регулярно проходить обследования для контроля ее эффективности и безопасности. Пациент и его близкие должны быть проинструктированы о том, какие препараты им категорически противопоказаны, чтобы избежать их случайного назначения другими специалистами по поводу других заболеваний.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Наджелудочковые тахикардии». Общероссийская общественная организация «Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции (ВНОА)», Общероссийская общественная организация «Российское кардиологическое общество» (РКО). – 2020.
2. Brugada J., Katritsis D.G., Arbelo E. и др. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. – 2020. – Vol. 41(5). – P. 655–720.
3. Ардашев А.В. Клиническая аритмология. – М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2009. – 1220 с.
4. Воробьев А.С. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта. – СПб.: Инкарт, 2011. – 488 с.
5. Al-Khatib S.M., Stevenson W.G., Ackerman M.J. и др. 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Heart Rhythm. – 2018. – Vol. 15(10). – P. e73–e191.