Полная диагностика синдрома WPW (Вольфа-Паркинсона-Уайта): от Холтера до электрофизиологического теста

Полная диагностика синдрома Вольфа — Паркинсона — Уайта — это ключевой этап, который позволяет не просто подтвердить наличие врожденной аномалии проводящей системы сердца, но и, что гораздо важнее, оценить риски и определить дальнейшую тактику ведения пациента. Синдром WPW характеризуется наличием дополнительного предсердно-желудочкового пути проведения электрических импульсов (пучка Кента), который может приводить к развитию жизнеугрожающих аритмий. Поэтому задача диагностики — это не формальность, а составление детальной «карты» электрической активности сердца для обеспечения безопасности пациента. Процесс обследования выстроен пошагово, от простых неинвазивных методов к более сложным и точным исследованиям, что позволяет получить исчерпывающую информацию о состоянии сердца.

Первый шаг: электрокардиограмма (ЭКГ) как основа диагностики

Электрокардиограмма является базовым и самым первым исследованием при подозрении на синдром WPW. Это быстрый, безболезненный и доступный метод, который регистрирует электрическую активность сердца. Именно на ЭКГ врач может увидеть классические признаки, указывающие на наличие дополнительного пути проведения импульса.

Основными ЭКГ-критериями синдрома Вольфа — Паркинсона — Уайта являются:

• Укорочение интервала PQ (PR). Этот интервал отражает время, за которое электрический импульс проходит от предсердий к желудочкам. При наличии пучка Кента импульс достигает желудочков быстрее, обходя стандартный путь, что и приводит к укорочению интервала.
• Наличие дельта-волны. Это самый характерный признак. Дельта-волна представляет собой пологий подъем в начале комплекса QRS, который отражает преждевременное возбуждение части миокарда желудочков через дополнительный путь.
• Расширение и деформация комплекса QRS. Из-за слияния двух волн возбуждения (одна через нормальную проводящую систему, другая — через пучок Кента) общая форма комплекса QRS изменяется.

Важно понимать, что иногда признаки синдрома WPW могут быть преходящими (интермиттирующими) и не проявляться на одной короткой записи ЭКГ, сделанной в состоянии покоя. Если у пациента есть характерные жалобы (например, на внезапные приступы сердцебиения), но на стандартной кардиограмме нет изменений, это является прямым показанием для проведения более длительного мониторинга.

Суточное мониторирование по Холтеру: когда одной ЭКГ недостаточно

Холтеровское мониторирование ЭКГ — это непрерывная запись электрокардиограммы в течение 24 или 48 часов с помощью портативного устройства. Этот метод незаменим для выявления скрытых или преходящих форм синдрома Вольфа — Паркинсона — Уайта. Пациент ведет свой обычный образ жизни, а прибор фиксирует все изменения в работе сердца.

Основные цели суточного мониторирования при подозрении на синдром WPW:

• Выявление преходящего (интермиттирующего) феномена WPW. Холтер позволяет зафиксировать моменты, когда признаки дополнительного пути появляются и исчезают.
• Регистрация аритмий. Самая главная задача — «поймать» пароксизмы тахикардии (приступы учащенного сердцебиения), чтобы определить их тип и опасность. Особенно важно выявить фибрилляцию предсердий, которая при синдроме WPW может быть жизнеугрожающей.
• Оценка связи симптомов с нарушениями ритма. Пациент ведет дневник, где отмечает время и характер своих ощущений (головокружение, перебои в сердце, слабость). Сопоставление этих записей с данными ЭКГ позволяет точно определить, вызваны ли симптомы аритмией.

Процедура абсолютно безболезненна и не требует специальной подготовки. На грудную клетку пациента крепятся электроды, соединенные с небольшим записывающим устройством, которое можно носить на поясе или через плечо.

Нагрузочные тесты: как сердце ведет себя при физической активности

Нагрузочные пробы, такие как велоэргометрия или тредмил-тест, позволяют оценить работу сердца и свойства дополнительного пути проведения в условиях физической нагрузки. Во время теста пациент выполняет дозированную физическую нагрузку (крутит педали велотренажера или идет по беговой дорожке) под постоянным контролем ЭКГ и артериального давления.

Почему это важно при диагностике синдрома Вольфа — Паркинсона — Уайта? При увеличении частоты сердечных сокращений свойства проводящей системы меняются. Наблюдение за ЭКГ во время нагрузки помогает:

• Оценить пропускную способность пучка Кента. Если при достижении определенной частоты сердечных сокращений признаки WPW (дельта-волна) на ЭКГ исчезают, это может указывать на то, что дополнительный путь не способен проводить импульсы слишком часто. Это считается благоприятным прогностическим признаком.
• Спровоцировать аритмию. У некоторых пациентов именно физическая нагрузка является триггером для запуска приступов тахикардии. Регистрация такого эпизода в контролируемых условиях дает ценную диагностическую информацию.

Исследование проводится под строгим врачебным контролем и прекращается при достижении целевых показателей частоты сердечных сокращений, появлении жалоб или значительных изменений на ЭКГ.

Эхокардиография (ЭхоКГ): проверка структуры сердца

Эхокардиография, или ультразвуковое исследование сердца, является обязательной частью обследования при синдроме WPW. Важно понимать, что сам дополнительный проводящий путь на УЗИ увидеть невозможно, так как он представляет собой микроскопическое скопление клеток. Цель этого исследования иная — исключить сопутствующие структурные аномалии сердца.

Синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта может сочетаться с другими врожденными пороками сердца, например с аномалией Эбштейна. ЭхоКГ позволяет детально оценить размеры полостей сердца, толщину его стенок, состояние клапанов и сократительную функцию миокарда. Убедившись в отсутствии других кардиологических проблем, врач может сосредоточиться на решении вопросов, связанных именно с нарушением ритма.

Электрофизиологическое исследование (ЭФИ): «золотой стандарт» диагностики синдрома WPW

Электрофизиологическое исследование — это инвазивный метод, который считается наиболее точным и информативным в диагностике сложных нарушений ритма, включая синдром WPW. ЭФИ позволяет не просто подтвердить диагноз, но и детально изучить свойства дополнительного пути, что критически важно для определения риска внезапной сердечной смерти и выбора тактики лечения.

Процедура проводится в специально оборудованной лаборатории под местной анестезией. Через крупные сосуды (обычно бедренную вену) в полости сердца вводятся тонкие гибкие электроды-катетеры. Эти электроды могут как регистрировать электрическую активность изнутри сердца, так и наносить дозированную электростимуляцию для оценки работы проводящей системы.

Электрофизиологическое исследование дает ответы на ключевые вопросы:

• Точная локализация пучка Кента. ЭФИ позволяет составить «электрическую карту» сердца и точно определить, где находится дополнительный путь.
• Оценка свойств дополнительного пути. Врач измеряет скорость проведения импульсов по пучку и его рефрактерный период — минимальное время, после которого он снова может провести следующий импульс. Короткий рефрактерный период — признак «опасного» пути.
• Индукция аритмий. С помощью стимуляции врач может безопасно вызвать аритмию в контролируемых условиях, определить ее механизм и подобрать наиболее эффективный способ ее купирования.
• Определение показаний к лечению. По результатам ЭФИ принимается решение о необходимости проведения катетерной абляции — лечебной процедуры, направленной на разрушение дополнительного пути.

Многих пациентов беспокоит инвазивный характер исследования. Важно знать, что ЭФИ выполняется опытными специалистами, а риск осложнений невысок. Часто диагностическое ЭФИ сразу переходит в лечебную процедуру — радиочастотную абляцию, что позволяет решить проблему за одну госпитализацию.

Сводная таблица методов диагностики синдрома WPW

Для наглядности основные этапы диагностики и их цели можно представить в виде таблицы.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Наджелудочковые тахикардии». — М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020.
2. Brugada J., Katritsis D.G., Arbelo E. et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2020;41(5):655-720.
3. Ревишвили А.Ш., Ардашев А.В., Бокерия Л.А. и др. Всероссийские клинические рекомендации по контролю над риском внезапной остановки сердца и внезапной сердечной смерти, профилактике и оказанию первой помощи. — М., 2017.
4. Воробьев А.С. Электрокардиография. Новейшее руководство с мини-атласом. — 6-е изд., перераб. и доп. — СПб.: СпецЛит, 2019. — 567 с.
5. Wellens H.J.J., Conover M.B. The ECG in Emergency Decision Making. — 2nd ed. — Saunders Elsevier, 2006.