Метод TAVI: щадящая замена аортального клапана для пациентов высокого риска

Метод TAVI, или транскатетерная имплантация аортального клапана, — это современная малоинвазивная процедура, которая стала настоящим прорывом в лечении тяжелого аортального стеноза, особенно для пациентов, которым противопоказана традиционная операция на открытом сердце. Аортальный стеноз представляет собой сужение отверстия аортального клапана, что затрудняет ток крови из сердца в аорту и заставляет сердечную мышцу работать с перегрузкой. Со временем это приводит к сердечной недостаточности и значительному риску для жизни. Транскатетерная замена аортального клапана позволяет установить новый, биологический клапан без обширных разрезов и остановки сердца, что делает ее методом выбора для пожилых людей и пациентов с множеством сопутствующих заболеваний.

Что такое транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI)

Транскатетерная имплантация аортального клапана — это высокотехнологичная эндоваскулярная (внутрисосудистая) операция. Ее суть заключается в доставке и установке нового биологического клапана на место собственного, пораженного стенозом, клапана аорты с помощью специального катетера. В отличие от классической хирургии, при TAVI не требуется выполнять стернотомию — рассечение грудины для получения доступа к сердцу. Вместо этого хирург делает небольшой прокол или разрез, чаще всего в области бедренной артерии, через который и вводится вся система доставки протеза.

Новый клапан, сделанный из биологического материала (обычно из бычьего или свиного перикарда), в сжатом виде закреплен на катетере. Под контролем рентгеновских лучей и эхокардиографии катетер продвигается по сосудам к сердцу. Достигнув пораженного аортального клапана, врач раскрывает протез. Он либо самораскрывается (саморасширяющиеся модели), либо раздувается специальным баллоном. Новый клапан оттесняет створки старого, больного клапана к стенкам аорты и немедленно начинает выполнять свою функцию, восстанавливая нормальный кровоток. Процедура проводится в специально оборудованной рентгеноперационной, и пациент, как правило, находится под седацией или общим наркозом.

Ключевые показания: кому рекомендована процедура TAVI

Изначально транскатетерная имплантация аортального клапана была разработана для пациентов, которые считались неоперабельными или имели крайне высокий хирургический риск при проведении традиционной открытой операции. Сегодня показания к методу TAVI значительно расширились, но основной фокус по-прежнему на группах пациентов, для которых стандартное вмешательство сопряжено с большими опасностями. Решение о проведении процедуры всегда принимается командой специалистов (кардиохирург, кардиолог, анестезиолог) индивидуально.

Вот основные группы пациентов, которым может быть рекомендована транскатетерная замена аортального клапана:

• Пациенты с высоким и промежуточным хирургическим риском. В первую очередь это пожилые люди (обычно старше 75—80 лет), чье общее состояние здоровья и наличие сопутствующих заболеваний делают открытую операцию слишком рискованной. К таким заболеваниям относятся тяжелые патологии легких, почек, печени, выраженная слабость (синдром старческой астении).
• Пациенты с «фарфоровой» аортой. Это состояние, при котором стенки аорты сильно кальцинированы (пропитаны солями кальция), что делает невозможным ее пережатие во время открытой операции.
• Пациенты, ранее перенесшие операции на сердце. Повторное вмешательство на открытом сердце технически сложнее и несет больше рисков из-за спаечного процесса.
• Пациенты после лучевой терапии на область грудной клетки. Облучение может вызывать изменения в тканях, которые затрудняют заживление после стернотомии.

Когда транскатетерная замена аортального клапана не проводится: основные противопоказания

Несмотря на свою малую инвазивность, метод TAVI подходит не всем пациентам с аортальным стенозом. Существует ряд абсолютных и относительных противопоказаний, при которых выполнение процедуры невозможно или сопряжено с неоправданно высоким риском. Тщательная диагностика перед операцией направлена именно на то, чтобы выявить эти факторы.

Основные причины, по которым процедура может быть отложена или отменена:

• Неподходящая анатомия. Слишком малый или, наоборот, слишком большой размер кольца аортального клапана, выраженная асимметричная кальцификация, которая может помешать правильной установке и герметизации протеза. Также процедура невозможна при слишком узких или извитых периферических артериях, через которые планируется доступ.
• Наличие активной инфекции. В частности, инфекционный эндокардит является абсолютным противопоказанием. Любой острый инфекционный процесс в организме требует лечения до проведения плановой операции.
• Наличие крупного тромба в полостях сердца. Это создает высокий риск тромбоэмболических осложнений, в первую очередь инсульта, во время манипуляций.
• Ожидаемая продолжительность жизни менее 1 года. Если прогноз для жизни пациента неблагоприятен из-за других, не связанных с сердцем, заболеваний (например, онкология в терминальной стадии), то риски вмешательства могут превысить потенциальную пользу.
• Тяжелая недостаточность других клапанов сердца, требующая одновременной хирургической коррекции, которую невозможно выполнить транскатетерно.

Сравнение TAVI и традиционной открытой операции

Чтобы понять преимущества и особенности метода, важно сравнить его с золотым стандартом лечения аортального стеноза — открытой хирургической заменой клапана. Выбор метода зависит от множества факторов, и для каждого пациента он индивидуален. Ниже представлена таблица для наглядного сравнения двух подходов.

Как проходит процедура: основные этапы

Весь процесс, от подготовки до выписки, тщательно планируется, чтобы минимизировать риски и обеспечить наилучший результат. Пациентов часто волнует, что именно будет происходить, и понимание этапов помогает снизить тревогу.

Процесс можно условно разделить на три основных этапа:

1. Подготовка. Начинается за несколько дней или недель до госпитализации. Включает в себя полное обследование: эхокардиографию, компьютерную томографию с контрастированием (для точного измерения клапана и оценки сосудов), коронарографию, анализы крови. Пациент получает рекомендации по приему лекарств, особенно тех, которые влияют на свертываемость крови.
2. Проведение процедуры. В день операции пациента доставляют в рентгеноперационную. После введения анестезии хирург выполняет доступ к артерии. Через этот доступ вводится система доставки с клапаном. Под рентгеновским контролем катетер продвигается к сердцу. Когда он достигает нужного положения, врач аккуратно позиционирует и раскрывает новый клапан. После имплантации система доставки извлекается, а место прокола ушивается или закрывается специальным устройством.
3. Послеоперационный период в стационаре. Сразу после процедуры пациента переводят в палату интенсивной терапии для наблюдения на несколько часов или на сутки. Медицинский персонал контролирует сердечный ритм, артериальное давление и общее состояние. Уже на следующий день пациенту разрешают садиться и вставать. Перед выпиской проводится контрольная эхокардиография для оценки работы нового клапана.

Восстановление и жизнь после транскатетерной имплантации аортального клапана

Одно из главных преимуществ TAVI — значительно более быстрое и легкое восстановление по сравнению с открытой операцией. Большинство пациентов отмечают улучшение самочувствия — уменьшение одышки, болей в груди, повышение выносливости — уже в первые дни после процедуры. Однако для полного восстановления и долгосрочного эффекта важно соблюдать рекомендации врачей.

Ключевые аспекты реабилитации:

• Медикаментозная терапия. После процедуры назначаются препараты для разжижения крови (антиагреганты, например аспирин и клопидогрел) на срок от 3 до 6 месяцев для предотвращения образования тромбов на створках нового клапана. Также продолжается или корректируется терапия сердечной недостаточности и других сопутствующих заболеваний.
• Физическая активность. Нагрузки увеличиваются постепенно. В первые недели рекомендуется избегать поднятия тяжестей и интенсивных упражнений. Полезна ходьба и специальные программы кардиореабилитации под наблюдением специалистов.
• Регулярное наблюдение. После выписки необходимо регулярно посещать кардиолога и проходить эхокардиографию (обычно через 1, 6 и 12 месяцев, а затем ежегодно), чтобы контролировать функцию протеза и состояние сердца.

Возможные риски и осложнения метода TAVI

Любое медицинское вмешательство сопряжено с определенными рисками, и транскатетерная имплантация аортального клапана не является исключением. Важно понимать, что для пациентов, которым показана эта процедура, риск бездействия (то есть жизни с тяжелым аортальным стенозом) значительно выше, чем риск самой операции. Команда врачей всегда взвешивает потенциальную пользу и возможные опасности.

К наиболее частым осложнениям относятся:

• Сосудистые осложнения. Повреждение артерии в месте доступа (кровотечение, гематома, расслоение). Это наиболее частая группа осложнений, но в большинстве случаев они успешно лечатся.
• Нарушения сердечного ритма. После имплантации клапана может возникнуть блокада проводящей системы сердца, что потребует установки постоянного кардиостимулятора. Это происходит примерно у 5—15% пациентов.
• Инсульт. Риск инсульта во время или сразу после процедуры существует, так как манипуляции на клапане могут привести к отрыву мелких кальцинатов или тромбов. Современные технологии и противоэмболические устройства помогают минимизировать этот риск.
• Параклапанная регургитация (протекание). Иногда новый клапан не полностью прилегает к стенкам аорты, и кровь просачивается мимо него. Небольшая степень протекания обычно не опасна, но выраженная может потребовать дополнительной коррекции.

Современные технологии, тщательное планирование и накопленный опыт хирургов позволяют свести эти риски к минимуму, делая TAVI безопасной и эффективной процедурой для большинства пациентов высокого риска.

Список литературы

1. Клинические рекомендации. Аортальный стеноз. Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease: Developed by the Task Force for the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal, 2021.
3. Сердечно-сосудистая хирургия: Руководство / Под ред. В. И. Бураковского, Л. А. Бокерия. — М.: Медицина, 1989. — 752 с.
4. Leon M.B., Smith C.R., Mack M.J., et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med. 2010;363(17):1597—1607.
5. Шостак Н.А., Аничков Д.А., Клименко А.А. Аортальный стеноз: современные подходы к диагностике и лечению // Клиницист. — 2013. — № 2. — С. 58—63.