Лабораторные и инвазивные методы диагностики при кардиогенном шоке

Кардиогенный шок, или КШ, является одним из самых опасных и угрожающих жизни состояний в кардиологии, при котором сердце внезапно теряет способность эффективно перекачивать кровь. Это приводит к критическому снижению кровоснабжения органов и тканей, вызывая их дисфункцию. В такой экстренной ситуации каждая минута на счету, и своевременная, точная диагностика играет решающую роль в спасении жизни пациента. Диагностический процесс при кардиогенном шоке включает комплекс лабораторных и инвазивных методов, которые позволяют не только подтвердить диагноз, но и установить причину шока, оценить степень повреждения сердца и других органов, а также выбрать наиболее эффективную стратегию лечения. Понимание этих методов помогает как медицинским специалистам, так и родственникам пациентов осознать критичность момента и важность каждого этапа медицинской помощи.

Общая картина: что такое кардиогенный шок и почему диагностика так важна

Кардиогенный шок (КШ) — это не просто низкое артериальное давление, а состояние, при котором нарушается функция сердца как насоса до такой степени, что оно не может обеспечить достаточный кровоток для нормального функционирования всех органов и систем организма. Чаще всего кардиогенный шок развивается как осложнение острого инфаркта миокарда, когда большая часть сердечной мышцы повреждается и перестает сокращаться. Также причинами могут быть тяжелая сердечная недостаточность, аритмии, клапанные пороки сердца или миокардиты. Без немедленной диагностики и интенсивного лечения КШ быстро прогрессирует, приводя к полиорганной недостаточности и летальному исходу. Именно поэтому оперативное определение причин и степени тяжести состояния — это первоочередная задача врачей.

Цели диагностики при кардиогенном шоке включают:

• Подтверждение диагноза кардиогенного шока на основе клинических данных и показателей гемодинамики;
• Определение основной причины, вызвавшей шок (например, острый инфаркт миокарда, разрыв стенки сердца, тяжелая аритмия);
• Оценку степени тяжести сердечной дисфункции и ее влияния на другие органы (почки, печень, мозг);
• Мониторинг эффективности проводимой терапии и корректировку лечебной тактики.

Комплексный подход, включающий лабораторные исследования и инвазивные процедуры, позволяет получить всю необходимую информацию для принятия быстрых и взвешенных решений.

Лабораторные методы диагностики кардиогенного шока (КШ)

Лабораторные исследования являются первым и зачастую самым быстрым способом получить объективную информацию о состоянии пациента с кардиогенным шоком. Они позволяют оценить функцию различных органов, выявить воспаление, нарушение метаболизма и подтвердить повреждение сердечной мышцы. Вот основные анализы, которые проводятся:

Общий и биохимический анализ крови

Эти базовые исследования дают обширную картину общего состояния организма. Общий анализ крови (ОАК) позволяет выявить анемию, которая может усугублять недостаток кислорода, или признаки инфекции, если шок имеет септический компонент. В то время как биохимический анализ крови (БАК) оценивает функцию жизненно важных органов и метаболические нарушения:

• Показатели функции почек: креатинин и мочевина могут быть повышены из-за снижения кровоснабжения почек (острая почечная недостаточность), что является частым осложнением кардиогенного шока.
• Электролиты: натрий, калий, кальций, магний. Нарушение баланса электролитов (особенно калия) может спровоцировать опасные аритмии.
• Показатели функции печени: АЛТ (аланинаминотрансфераза), АСТ (аспартатаминотрансфераза), билирубин. Повышение этих ферментов и билирубина свидетельствует о нарушении кровоснабжения печени.
• Глюкоза: уровень сахара в крови может быть повышен из-за стрессовой реакции организма, а также может указывать на сахарный диабет как сопутствующее заболевание.

Отклонения в этих показателях помогают врачам понять, насколько сильно кардиогенный шок затронул другие системы организма и какие меры необходимо предпринять для их поддержания.

Маркеры повреждения сердечной мышцы

Эти анализы имеют критическое значение для диагностики острого инфаркта миокарда, который является основной причиной кардиогенного шока. Их быстрое повышение в крови указывает на повреждение кардиомиоцитов — клеток сердечной мышцы:

• Тропонины (тропонин I и тропонин T): это наиболее чувствительные и специфичные маркеры повреждения миокарда. Их концентрация в крови начинает расти через 3–6 часов после начала инфаркта и остается повышенной до двух недель. Высокий уровень тропонинов практически однозначно указывает на повреждение сердечной мышцы.
• Креатинфосфокиназа-МВ (КФК-МВ): это специфическая фракция фермента КФК, содержащаяся в сердечной мышце. Уровень КФК-МВ повышается раньше тропонинов (через 4–8 часов), но и снижается быстрее.

Измерение этих маркеров в динамике (несколько раз за короткий промежуток времени) позволяет отслеживать развитие и регресс повреждения миокарда.

Газы крови и определение уровня лактата

Анализ газов артериальной крови, или кислотно-щелочного состояния (КЩС), предоставляет информацию об оксигенации (насыщении кислородом), вентиляции легких и кислотно-щелочном балансе. В условиях кардиогенного шока часто наблюдаются:

• Низкое парциальное давление кислорода (pO2) и повышение парциального давления углекислого газа (pCO2): могут указывать на дыхательную недостаточность.
• Снижение pH и повышение уровня лактата: повышение лактата является одним из важнейших индикаторов тканевой гипоперфузии и гипоксии. Когда ткани не получают достаточно кислорода из-за плохого кровоснабжения, они переключаются на анаэробный метаболизм, в результате чего образуется молочная кислота (лактат). Его высокий уровень говорит о тяжести шока и неблагоприятном прогнозе, а снижение уровня лактата в процессе лечения указывает на улучшение состояния пациента.

Эти показатели жизненно важны для оценки тяжести шока и адекватности перфузии тканей.

Коагулограмма и другие специальные тесты

В условиях кардиогенного шока, особенно при развитии полиорганной недостаточности, могут возникнуть нарушения свертываемости крови. Коагулограмма позволяет оценить риск кровотечений или, наоборот, тромбозов:

• Показатели коагулограммы: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ПТВ), международное нормализованное отношение (МНО), фибриноген. Отклонения могут указывать на коагулопатию, что требует немедленной коррекции.
• D-димер: повышенный D-димер может свидетельствовать о тромбообразовании, например при тромбоэмболии легочной артерии, которая также может быть причиной или отягчающим фактором шока.
• Мозговой натрийуретический пептид (BNP/NT-proBNP): эти пептиды выделяются сердечной мышцей в ответ на повышение давления в полостях сердца. Их высокие уровни указывают на сердечную недостаточность и являются прогностическим маркером.
• Прокальцитонин (ПКТ): этот маркер используется при подозрении на инфекцию или сепсис, который может быть причиной шока или развиться как его осложнение.

Совокупность всех этих лабораторных данных позволяет врачам составить полную картину состояния пациента и разработать индивидуальный план лечения.

Инвазивные методы диагностики при кардиогенном шоке (КШ): когда и зачем

Инвазивные методы диагностики при кардиогенном шоке, или КШ, представляют собой процедуры, требующие введения медицинских инструментов внутрь тела для непосредственного измерения параметров или визуализации структур. Эти методы обеспечивают наиболее точную информацию о функции сердца и состоянии сосудистой системы, что критически важно для принятия решений в условиях угрожающего жизни состояния. Их применение связано с определенными рисками, но польза от получения точных данных значительно перевешивает потенциальные осложнения.

Инвазивный мониторинг гемодинамики

Инвазивный мониторинг гемодинамики является краеугольным камнем в управлении пациентами с кардиогенным шоком. Он позволяет непрерывно и точно измерять ключевые параметры сердечно-сосудистой системы:

• Катетеризация артерии: введение тонкого катетера, чаще всего в лучевую или бедренную артерию, для непрерывного измерения артериального давления (ИАД). Это обеспечивает гораздо более точные показания, чем манжетный метод, и позволяет получать частые пробы крови для анализа газов крови и других показателей.
• Катетеризация центральной вены: введение катетера в крупную вену (например, внутреннюю яремную или подключичную) для измерения центрального венозного давления (ЦВД) — показателя преднагрузки правого желудочка. Также этот катетер используется для быстрого введения больших объемов жидкости и лекарственных препаратов, а также для забора крови.

Эти методы позволяют врачам в режиме реального времени оценивать ответ организма на терапию и оперативно ее корректировать.

Катетеризация легочной артерии (катетер Свана-Ганца)

Катетеризация легочной артерии (КЛА) с использованием катетера Свана-Ганца является более сложной инвазивной процедурой, но она предоставляет бесценную информацию о функции сердца. Катетер вводится через центральную вену в правое предсердие, правый желудочек и, наконец, в легочную артерию. Затем его баллон раздувается, чтобы «заклинить» в небольшой ветви легочной артерии, позволяя измерить давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК). Этот показатель косвенно отражает давление в левом предсердии и конечно-диастолическое давление в левом желудочке, являясь индикатором преднагрузки левого желудочка.

Показания, которые измеряет катетер Свана-Ганца, включают:

• Давление в правом предсердии (ЦВД): отражает преднагрузку правого желудочка.
• Давление в легочной артерии: систолическое, диастолическое и среднее, отражающее нагрузку на правый желудочек.
• Давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК): ключевой показатель преднагрузки левого желудочка. Высокое ДЗЛК указывает на застой в малом круге кровообращения и риск отека легких.
• Сердечный выброс: объем крови, выбрасываемый сердцем за минуту, рассчитывается с помощью метода термодилюции. Снижение сердечного выброса является характерным признаком кардиогенного шока.
• Системное сосудистое сопротивление (ССС) и легочное сосудистое сопротивление (ЛСС): эти показатели отражают нагрузку, с которой желудочки должны работать.

Полученные данные помогают дифференцировать кардиогенный шок от других видов шока (например, септического) и определить оптимальную тактику инфузионной и инотропной терапии.

Коронарография (ангиография коронарных артерий)

Коронарография, или ангиография коронарных артерий, является наиболее важным инвазивным методом для диагностики ишемической болезни сердца, которая, как правило, является основной причиной кардиогенного шока. При этой процедуре тонкий катетер вводится через артерию (чаще всего бедренную или лучевую) и проводится до устьев коронарных артерий, кровоснабжающих сердце. Затем через катетер вводится контрастное вещество, и с помощью рентгеновских лучей визуализируются коронарные артерии.

Коронарография позволяет:

• Выявить сужения (стенозы) или полную закупорку (окклюзии) коронарных артерий, которые вызвали инфаркт миокарда и, как следствие, кардиогенный шок;
• Оценить степень поражения коронарного русла;
• Определить возможность и тактику экстренной реваскуляризации миокарда (восстановления кровотока), что является ключевым этапом в лечении кардиогенного шока, вызванного инфарктом.

После выявления критического стеноза или окклюзии, как правило, сразу же проводится стентирование коронарной артерии — эндоваскулярное вмешательство для восстановления проходимости сосуда.

Вентрикулография

Вентрикулография часто выполняется в рамках коронарографии. Это инвазивная процедура, при которой контрастное вещество вводится непосредственно в полость желудочка сердца (обычно левого), а затем снимается серия рентгеновских снимков (киноангиография). Она позволяет:

• Визуализировать сокращение стенок желудочка и оценить его глобальную и региональную сократительную функцию;
• Определить фракцию выброса — ключевой показатель насосной функции сердца;
• Выявить нарушения движения стенок (гипокинезию, акинезию, дискинезию), характерные для инфаркта миокарда;
• Обнаружить осложнения инфаркта миокарда, такие как разрыв межжелудочковой перегородки, аневризма желудочка или острая митральная недостаточность, которые могут усугублять кардиогенный шок.

Эти инвазивные методы, несмотря на свою сложность и риски, предоставляют врачам незаменимую информацию, которая позволяет принимать быстрые и обоснованные решения в борьбе за жизнь пациента с кардиогенным шоком.

Роль быстрой и точной диагностики в спасении жизни

Быстрая и точная диагностика кардиогенного шока (КШ) и его причины является критически важным фактором, напрямую влияющим на исход заболевания. Время в случае КШ измеряется не днями, а часами и даже минутами. Чем раньше будет установлен диагноз, выявлена причина шока и начато адекватное лечение, тем выше шансы пациента на выживание и полноценное восстановление. Задержка в диагностике может привести к необратимым повреждениям жизненно важных органов, усилению полиорганной недостаточности и значительному увеличению смертности.

Современные диагностические алгоритмы при кардиогенном шоке предусматривают максимально быстрое проведение ключевых исследований. Команда врачей — кардиологов, реаниматологов, кардиохирургов — работает слаженно, чтобы оперативно собрать всю необходимую информацию. Например, при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST, осложненном кардиогенным шоком, время от момента поступления пациента до проведения коронарографии и ангиопластики должно быть минимальным. Быстрая реваскуляризация миокарда (восстановление кровотока в пораженной артерии) является основным методом лечения в этом случае, и без точной диагностики его проведение невозможно.

Вы как пациент или его родственник должны понимать, что каждый диагностический шаг в этой ситуации — это не просто рутинная процедура, а жизненно важный этап, приближающий к эффективному лечению. Медицинские специалисты стремятся получить максимум информации за минимальное время, чтобы спасти жизнь и сохранить здоровье пациента.

Список литературы

1. Российское кардиологическое общество. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации 2020.
2. Российское кардиологическое общество. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации 2020.
3. Чазов Е. И. Руководство по кардиологии. В 4 т. — М.: Медицина, 1982.
4. Ponikowski P., Voors A. A., Anker S. D. et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC // European Heart Journal. — 2016. — Vol. 37, No. 27. — P. 2129–2200.
5. Collet J.-P., Thiele H., Barbato E. et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes // European Heart Journal. — 2023. — Vol. 44, No. 38. — P. 3720–3822.