Диагностика по ЭКГ: что показывает кардиограмма при приступе спазма

Диагностика по ЭКГ при приступе спазма коронарных артерий показывает характерные, но временные изменения, которые отражают острую нехватку кровоснабжения сердечной мышцы (ишемию). Ключевым признаком на кардиограмме является внезапное и преходящее поднятие (элевация) сегмента ST, что может имитировать картину острого инфаркта миокарда. Однако, в отличие от инфаркта, при вазоспастической стенокардии все изменения на электрокардиограмме полностью исчезают после прекращения спазма и восстановления кровотока. Это делает ЭКГ-мониторинг в момент приступа боли или дискомфорта в груди решающим инструментом для постановки верного диагноза.

Что такое спазм коронарных артерий и почему его видно на ЭКГ

Спазм коронарных артерий, также известный как вазоспастическая стенокардия или стенокардия Принцметала, — это состояние, при котором артерии, питающие сердце кровью, внезапно и временно сужаются. Представьте, что коронарная артерия — это не жесткая трубка, а мышечный сосуд. При спазме эта мышца резко сокращается, перекрывая или значительно уменьшая просвет артерии. В результате приток обогащенной кислородом крови к участку сердечной мышцы (миокарда) резко ограничивается или прекращается. Это состояние называется ишемией миокарда.

Сердце — это электрический орган. Его сокращения управляются упорядоченными электрическими импульсами. Электрокардиограмма (ЭКГ) — это метод, который регистрирует эти электрические сигналы. Когда участок миокарда испытывает острую нехватку кислорода из-за спазма, его электрическая активность нарушается. Эти нарушения немедленно улавливаются электродами и отображаются на пленке ЭКГ в виде специфических изменений зубцов и сегментов. Таким образом, электрокардиограмма позволяет буквально «увидеть» электрические последствия спазма в реальном времени.

Ключевые изменения на электрокардиограмме во время приступа

Во время приступа вазоспастической стенокардии электрокардиограмма может демонстрировать яркие и тревожные изменения, которые требуют немедленной оценки специалистом. Самое важное — эти изменения носят временный характер и появляются только в момент спазма.

Вот основные признаки, которые врач видит на ЭКГ во время приступа:

• Элевация сегмента ST. Это самый характерный и важный признак. Сегмент ST — это отрезок на кривой ЭКГ, который в норме находится на одном уровне с базовой линией (изолинией). При спазме он резко поднимается вверх. Такая картина очень похожа на острый инфаркт миокарда, что требует от врача проведения дифференциальной диагностики. Элевация указывает на тяжелую, проникающую через всю толщу стенки сердца ишемию (трансмуральную ишемию).
• Изменения зубца T. Одновременно с элевацией ST или независимо от нее может изменяться зубец T, который отражает процесс восстановления электрического потенциала сердца. Он может стать высоким, заостренным («гигантский» зубец T) или, наоборот, глубоким и отрицательным (инверсия зубца T).
• Нарушения ритма и проводимости. Тяжелая ишемия может дестабилизировать электрическую систему сердца, приводя к опасным нарушениям ритма (аритмиям). Могут возникать желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия и даже фибрилляция желудочков, которая является жизнеугрожающим состоянием. Именно поэтому своевременная диагностика вазоспазма критически важна.
• Расширение комплекса QRS. В редких случаях может наблюдаться временное уширение комплекса QRS, что также свидетельствует о нарушении проведения электрического импульса по ишемизированному миокарду.

Сравнение ЭКГ при спазме и инфаркте миокарда: в чем разница

Для пациента без медицинского образования боль в груди и изменения на ЭКГ, такие как элевация сегмента ST, однозначно ассоциируются с инфарктом сердца. Однако для врача существуют ключевые различия, которые помогают отличить преходящий спазм от необратимого повреждения миокарда. Понимание этих различий имеет фундаментальное значение для выбора правильной тактики лечения.

Для наглядности основные отличия представлены в таблице:

Как выглядит кардиограмма после окончания спазма

После того как спазм коронарной артерии проходит и кровоток по ней полностью восстанавливается, картина на электрокардиограмме, как правило, полностью нормализуется. Это один из самых поразительных и диагностически значимых признаков вазоспастической стенокардии. Все драматические изменения, наблюдавшиеся во время приступа — элевация ST, изменения зубца T, нарушения ритма — исчезают без следа. ЭКГ, записанная вне приступа, может быть абсолютно нормальной.

Именно поэтому, если пациент обращается за помощью уже после того, как боль в груди прошла, стандартная электрокардиограмма может не выявить никаких отклонений. Это создает определенные диагностические трудности и подчеркивает важность проведения записи ЭКГ именно в момент симптомов. Если это невозможно, врач может прибегнуть к другим методам для «поимки» спазма.

Методы ЭКГ-диагностики для выявления скрытых спазмов

Поскольку приступы вазоспастической стенокардии могут быть короткими и возникать спонтанно, в том числе ночью, стандартной 12-канальной ЭКГ, снятой в кабинете врача, часто недостаточно для постановки диагноза. Для выявления таких «скрытых» эпизодов ишемии используются более длительные и специализированные методы ЭКГ-мониторинга.

• Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Этот метод заключается в непрерывной записи электрокардиограммы в течение 24 или 48 часов с помощью портативного устройства (холтера), которое пациент носит с собой. Это позволяет зафиксировать любые преходящие изменения ЭКГ, которые возникают во время обычной жизнедеятельности, в покое или во сне. Пациента просят вести дневник, отмечая время возникновения симптомов, что помогает сопоставить их с данными записи.
• Провокационные пробы. Если спонтанные приступы редки и их не удается зафиксировать с помощью холтеровского мониторирования, может быть использована провокационная проба. Эту процедуру проводят строго в стационарных условиях под постоянным контролем ЭКГ и артериального давления. Пациенту вводят специальные препараты (например, эргоновин или ацетилхолин), которые могут спровоцировать спазм коронарных артерий у предрасположенных к этому людей. Появление характерных болей и типичных изменений на ЭКГ во время пробы подтверждает диагноз. Процедура проводится с большой осторожностью и при готовности немедленно купировать спазм.

Почему точная ЭКГ-диагностика спазма так важна

Точное и своевременное распознавание вазоспастической стенокардии с помощью электрокардиограммы имеет огромное значение. Во-первых, это позволяет отличить данное состояние от острого инфаркта миокарда и избежать ненужной и потенциально опасной тромболитической терапии или экстренной ангиопластики. Во-вторых, правильный диагноз является основой для назначения адекватного лечения.

Терапия вазоспастической стенокардии принципиально отличается от лечения классической стенокардии, вызванной атеросклеротическими бляшками. Основой лечения являются препараты, расслабляющие гладкую мускулатуру сосудов и предотвращающие спазмы (антагонисты кальция и нитраты). Назначение правильной терапии помогает контролировать симптомы, предотвращать развитие опасных аритмий и значительно улучшать качество и прогноз жизни пациента.

Список литературы

1. Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации 2020. Российское кардиологическое общество. // Российский кардиологический журнал. — 2020. — № 25(11). — С. 203–255.
2. Чазов Е.И. (ред.). Руководство по кардиологии. В 4 томах. Том 3: Заболевания миокарда и перикарда. — М.: Практика, 2014. — 864 с.
3. Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография. Учебное пособие. — 14-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2018. — 320 с.
4. Knuuti J., Wijns W., Saraste A., et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. // European Heart Journal. — 2020. — Vol. 41, Issue 3. — P. 407–477.
5. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 11th Edition. / Zipes D.P., Libby P., Bonow R.O., Mann D.L., Tomaselli G.F. (eds.). — Philadelphia: Elsevier, 2018. — 2040 p.