Провокационные пробы для выявления вазоспазма: как подтверждают диагноз

Провокационные пробы для выявления вазоспазма — это специализированные диагностические тесты, которые проводятся для подтверждения диагноза вазоспастической стенокардии, также известной как стенокардия Принцметала. Необходимость в таких исследованиях возникает, когда у пациента есть характерные симптомы (например, боль в груди в состоянии покоя), но стандартные методы диагностики, такие как электрокардиограмма в покое или нагрузочные тесты, не показывают отклонений. Суть пробы заключается в контролируемом введении специальных препаратов, которые могут вызвать временный спазм коронарных артерий у предрасположенных к этому людей. Процедура проводится исключительно в условиях стационара под строгим врачебным контролем для обеспечения максимальной безопасности пациента.

Что такое вазоспазм и почему его сложно диагностировать

Вазоспазм коронарных артерий — это внезапное и временное сужение (спазм) сосудов, которые снабжают кровью сердечную мышцу. В отличие от классической ишемической болезни сердца, вызванной атеросклеротическими бляшками, постоянно сужающими просвет артерии, при вазоспазме артерии могут быть совершенно чистыми. Спазм возникает спонтанно, чаще в покое, ночью или в ранние утренние часы, и так же спонтанно проходит. Это и создает главную диагностическую трудность.

Поскольку спазм — явление преходящее, в момент обследования у врача артерии пациента могут быть в абсолютно нормальном состоянии. Электрокардиограмма (ЭКГ), эхокардиография (УЗИ сердца) и даже коронароангиография, выполненные вне приступа, часто не выявляют никакой патологии. Пациент жалуется на сильные боли в груди, а все стандартные тесты показывают норму. Именно для того, чтобы «поймать» этот спазм в контролируемых условиях и доказать его наличие, и были разработаны провокационные тесты.

Когда назначают провокационные пробы: основные показания

Решение о проведении провокационного теста принимает исключительно врач-кардиолог после тщательного анализа всех данных. Это исследование не является рутинным и назначается по строгим показаниям, когда другие методы не смогли установить причину болей в груди. Основная цель — подтвердить или исключить диагноз вазоспастической стенокардии (ВСС).

Вот основные ситуации, в которых может быть рекомендовано проведение пробы:

• Наличие типичных для вазоспазма болей в груди: приступы возникают в состоянии покоя, часто в одно и то же время (ночью или под утро), хорошо снимаются приемом нитратов.
• Отсутствие убедительных данных за ишемическую болезнь сердца по результатам стандартных обследований (нагрузочные тесты, суточное мониторирование ЭКГ).
• Данные коронароангиографии показывают отсутствие значимых сужений (стенозов) в коронарных артериях, несмотря на наличие у пациента клиники стенокардии.
• Необъяснимые эпизоды потери сознания (синкопе) или жизнеугрожающие аритмии, которые могут быть вызваны спазмом коронарных артерий.

Проведение такого теста позволяет поставить точный диагноз и назначить правильное лечение, которое будет направлено именно на предотвращение спазмов, а не на борьбу с несуществующими атеросклеротическими бляшками.

Виды провокационных тестов для диагностики вазоспазма

Для выявления скрытого вазоспазма используются фармакологические пробы, которые проводятся во время коронароангиографии. Это позволяет не только зафиксировать спазм на ЭКГ и по симптомам, но и увидеть его непосредственно на ангиограмме. Существует несколько основных методов.

Ниже представлены наиболее распространенные и информативные пробы:

Реже могут применяться и другие тесты, например, проба с гипервентиляцией (глубокое и частое дыхание) или холодовая проба, но их чувствительность и специфичность ниже, чем у фармакологических тестов с ацетилхолином или эргоновином, поэтому они не являются основными методами подтверждения диагноза.

Как проходит процедура: пошаговое описание

Многих пациентов волнует, как именно проходит исследование. Понимание каждого этапа помогает снизить тревожность. Процедура проводится в рентгеноперационной (ангиографической лаборатории), которая оснащена всем необходимым для контроля за состоянием пациента и оказания экстренной помощи.

Процесс можно разделить на несколько ключевых шагов:

1. Подготовка. Пациент поступает в стационар. Перед процедурой необходимо воздержаться от приема пищи. Некоторые лекарственные препараты (например, нитраты и блокаторы кальциевых каналов) могут быть отменены заранее по согласованию с врачом, чтобы не исказить результат теста.
2. Доступ и введение катетера. Процедура начинается как стандартная коронароангиография. Под местной анестезией выполняется прокол артерии, чаще всего на запястье (лучевая артерия) или в паху (бедренная артерия). Через этот прокол вводится тонкий длинный катетер, который под контролем рентгена проводится к артериям сердца.
3. Исходная ангиография. Сначала врач вводит контрастное вещество и делает серию снимков, чтобы оценить исходное состояние коронарных артерий и убедиться в отсутствии критических сужений.
4. Провокация. Если противопоказаний нет, начинается непосредственно тест. Врач медленно, поочередно в правую и левую коронарные артерии, вводит провоцирующий препарат (например, ацетилхолин) в возрастающих дозах.
5. Мониторинг. На протяжении всего теста непрерывно регистрируется ЭКГ, измеряется артериальное давление. Врач находится в постоянном контакте с пациентом, спрашивая о его самочувствии (появлении боли в груди). Одновременно выполняется рентгеновская съемка для визуализации просвета артерий.
6. Оценка результата. Проба считается положительной, если у пациента появляются типичные боли в груди, на ЭКГ возникают характерные изменения и ангиография фиксирует выраженное сужение (спазм) артерии.
7. Завершение. Сразу после подтверждения спазма или по окончании введения максимальной дозы препарата в артерию вводится нитроглицерин. Он быстро и эффективно снимает спазм, восстанавливая нормальный кровоток. После этого катетер извлекается, а на место прокола накладывается давящая повязка.

После процедуры пациент несколько часов находится под наблюдением медицинского персонала.

Безопасность и возможные риски: о чем нужно знать

Безопасность пациента — абсолютный приоритет при проведении провокационных проб для выявления вазоспазма. Хотя сама идея искусственного вызова спазма сердечной артерии может звучать пугающе, важно понимать, что процедура проводится в условиях максимальной готовности к любым ситуациям.

Риски, связанные с тестом, минимальны, но они существуют, как и при любом инвазивном вмешательстве. К ним относятся осложнения, связанные с самой коронароангиографией (кровотечение, повреждение сосуда), и специфические риски, связанные с провокацией (длительный спазм, нарушения ритма сердца). Однако несколько факторов обеспечивают высокий уровень безопасности:

• Опытная команда. Тест выполняется только опытными интервенционными кардиологами и командой специалистов.
• Контролируемые условия. Процедура проходит в специализированной операционной, оснащенной всем необходимым для реанимационных мероприятий.
• Постоянный мониторинг. Жизненные показатели пациента отслеживаются непрерывно.
• Быстрое купирование спазма. В распоряжении врача всегда есть нитроглицерин для внутрикоронарного введения, который практически мгновенно устраняет вызванный спазм.

Тщательный отбор пациентов и соблюдение всех протоколов проведения делают провокационные тесты безопасным и надежным методом диагностики.

Противопоказания к проведению провокационных тестов

Несмотря на высокую информативность, провокационные тесты подходят не всем пациентам. Существует ряд состояний, при которых проведение пробы сопряжено с неоправданно высоким риском. Решение о возможности проведения исследования всегда принимается индивидуально.

Вот основные противопоказания:

• Тяжелое многососудистое поражение коронарных артерий (наличие выраженных атеросклеротических бляшек).
• Стеноз ствола левой коронарной артерии.
• Нестабильная стенокардия или недавно перенесенный инфаркт миокарда.
• Тяжелая артериальная гипертензия, не поддающаяся контролю.
• Выраженная сердечная недостаточность.
• Тяжелые нарушения ритма и проводимости сердца.
• Значимый порок аортального клапана (аортальный стеноз).
• Аллергия на используемые препараты (ацетилхолин, эргоновин, контрастное вещество).

Что означает результат пробы и что делать дальше

Результаты теста дают ясный ответ на вопрос о причине болей в груди у пациента. Они могут быть положительными или отрицательными, и каждый из этих исходов имеет большое значение для дальнейшей тактики.

Положительный результат. Если во время пробы удалось спровоцировать спазм, который сопровождался симптомами и изменениями на ЭКГ, диагноз вазоспастической стенокардии считается подтвержденным. Это позволяет врачу с уверенностью назначить специфическое лечение, направленное на предотвращение спазмов. Основой терапии являются препараты из группы антагонистов кальция, к которым при необходимости добавляют нитраты длительного действия. Также даются рекомендации по модификации образа жизни, в первую очередь — категорический отказ от курения, которое является мощным провокатором вазоспазма.

Отрицательный результат. Если введение максимальных доз препарата не вызвало спазма и симптомов, диагноз вазоспастической стенокардии маловероятен. Это не менее важный результат, поскольку он позволяет исключить одну из возможных причин болей и направить диагностический поиск в другом направлении. Врач будет искать другие возможные причины симптомов, например, заболевания пищевода, мышечно-скелетные боли или микрососудистую стенокардию.

Список литературы

1. Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации 2020. Министерство здравоохранения Российской Федерации.
2. Кардиология: национальное руководство / под ред. Е. В. Шляхто. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
3. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal. 2020;41(3):407-477.
4. Beltrame JF, Crea F, Kaski JC, et al. International standardization of diagnostic criteria for vasospastic angina. European Heart Journal. 2017;38(33):2565-2568.
5. Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli GF, Braunwald E. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 12th ed. Elsevier, 2022.