Коронароангиография: исключить атеросклероз при подозрении на вазоспазм

Проведение коронароангиографии (КАГ) является ключевым шагом в диагностике, когда необходимо исключить атеросклероз коронарных артерий при подозрении на вазоспастическую стенокардию. Этот метод позволяет получить точное изображение сосудов сердца и понять истинную причину болей в груди. Если симптомы стенокардии присутствуют, а стандартные тесты не выявляют типичных атеросклеротических бляшек, именно коронарная ангиография помогает врачу поставить верный диагноз и выбрать правильную тактику лечения, разграничив спазм сосудов от их органического сужения.

Когда боль в груди не связана с атеросклерозом: роль вазоспазма

Вазоспастическая стенокардия, также известная как стенокардия Принцметала, — это особая форма ишемической болезни сердца, при которой боль в груди вызвана не постоянным сужением сосуда из-за атеросклеротической бляшки, а внезапным, временным спазмом (резким сокращением) коронарной артерии. Это состояние можно сравнить с мышечной судорогой, только происходит она в стенке сосуда, питающего сердце. В результате спазма просвет артерии временно перекрывается, кровоснабжение участка сердечной мышцы нарушается, что и вызывает приступ боли.

Ключевые отличия вазоспастической стенокардии от классической:

• Время возникновения: Приступы чаще всего случаются в состоянии покоя, нередко в ночные или ранние утренние часы, а не во время физической нагрузки.
• Провоцирующие факторы: Спазм может быть спровоцирован холодом, эмоциональным стрессом, курением, приемом некоторых веществ.
• Состояние артерий: Вазоспазм может возникать как в абсолютно здоровых, «чистых» артериях, так и в сосудах с незначительными атеросклеротическими изменениями.

Поскольку симптомы — давящая или жгучая боль за грудиной — очень похожи на проявления стенокардии напряжения, вызванной атеросклерозом, главной задачей диагностики становится определение первопричины. Нельзя назначать лечение, направленное на борьбу со спазмами, не убедившись в отсутствии критических сужений артерий, требующих совершенно другого подхода, вплоть до стентирования или шунтирования.

Почему коронароангиография является золотым стандартом диагностики

Коронароангиография — это инвазивный рентгенологический метод исследования, который позволяет в реальном времени увидеть внутренний контур коронарных артерий. Этот метод считается «золотым стандартом» для дифференциальной диагностики, потому что он дает однозначный ответ на главный вопрос: есть ли в сосудах сердца гемодинамически значимые атеросклеротические бляшки, то есть сужения, которые нарушают кровоток.

Другие методы, такие как ЭКГ или УЗИ сердца (ЭхоКГ), могут зафиксировать признаки ишемии (недостатка кровоснабжения) миокарда, но не могут показать состояние самих артерий. Компьютерная томографическая (КТ) коронароангиография является менее инвазивной альтернативой, но ее разрешающая способность может быть недостаточной для оценки незначительных изменений или для проведения провокационных проб на спазм. Именно классическая коронарная ангиография позволяет не только оценить анатомию сосудов, но и при необходимости провести функциональные тесты прямо во время процедуры для подтверждения диагноза вазоспастической стенокардии.

Как проходит процедура коронарной ангиографии (КАГ)

Многих пациентов беспокоит сама процедура, однако важно понимать, что она является отработанной и проводится в специально оборудованной рентгеноперационной. Процесс можно разделить на несколько этапов, и он не является операцией на открытом сердце.

• Подготовка и анестезия: Пациент находится в сознании. Область доступа (обычно это лучевая артерия на запястье или бедренная артерия в паху) обрабатывается антисептиком и обезболивается местным анестетиком. Вы почувствуете лишь укол, сравнимый с уколом при заборе крови из вены.
• Доступ и введение катетера: Через небольшой прокол в артерию вводится тонкая гибкая трубочка — интродьюсер. Через него к устью коронарных артерий под контролем рентгена проводится длинный и очень тонкий катетер. Этот этап безболезненный, так как внутренняя стенка сосудов не имеет болевых рецепторов.
• Введение контраста и съемка: Через катетер порционно вводится специальное рентгеноконтрастное вещество на основе йода. В момент введения вы можете ощутить чувство тепла или жара, разливающееся по телу, — это нормальная и быстро проходящая реакция. Контраст заполняет артерии, делая их видимыми на рентгеновском аппарате (ангиографе). Врач делает серию снимков в разных проекциях.
• Завершение: После получения всех необходимых изображений катетер и интродьюсер извлекаются, а на место прокола накладывается давящая повязка или специальное ушивающее устройство для остановки кровотечения.

Вся процедура обычно занимает от 20 до 40 минут. Если в ходе КАГ не выявляется значимых сужений, но подозрение на вазоспазм велико, врач может принять решение о проведении провокационной пробы (например, с ацетилхолином), чтобы вызвать спазм в контролируемых условиях и зафиксировать его.

Что покажет исследование: интерпретация результатов

Результаты коронароангиографии позволяют врачу сделать однозначные выводы о состоянии ваших артерий. Это основа для дальнейшей стратегии лечения. Чтобы вам было понятнее, какие могут быть заключения, мы свели их в таблицу.

Подготовка к коронароангиографии: что нужно знать пациенту

Правильная подготовка помогает снизить риски и обеспечить качественный результат исследования. Ваш лечащий врач даст вам индивидуальные рекомендации, но общие правила включают следующие шаги.

• Консультация с врачом: Обязательно сообщите врачу обо всех принимаемых препаратах (особенно для разжижения крови), наличии аллергии (в частности, на йод и морепродукты), заболеваниях почек, сахарном диабете и возможной беременности.
• Анализы и обследования: Перед процедурой необходимо сдать общий и биохимический анализ крови (с оценкой функции почек), коагулограмму (анализ на свертываемость), анализы на инфекции (ВИЧ, гепатиты), а также сделать ЭКГ.
• Прием пищи и жидкости: Исследование обычно проводится натощак. Последний прием пищи должен быть за 6-8 часов до процедуры. Пить воду, как правило, разрешается.
• Гигиена: Накануне примите душ. Если доступ планируется через пах, необходимо сбрить волосы в этой области.
• В день процедуры: Утром примите те препараты, которые разрешил врач, запив их небольшим количеством воды. С собой в клинику возьмите все необходимые медицинские документы и результаты предыдущих обследований.

Восстановление после процедуры и возможные риски

После завершения коронарной ангиографии вас переведут в палату для наблюдения. Длительность постельного режима зависит от места доступа: после доступа через запястье он минимален (несколько часов), после доступа через пах — может составлять до 12-24 часов. Важно в это время не сгибать конечность, через которую проводилось вмешательство, и пить больше жидкости для скорейшего выведения контрастного вещества из организма.

Коронароангиография является безопасной процедурой, но, как и любое инвазивное вмешательство, сопряжена с определенными рисками. Важно знать, что серьезные осложнения встречаются крайне редко (менее чем в 1% случаев).

Возможные риски включают:

• Местные осложнения: Гематома (синяк) или кровотечение в месте прокола, тромбоз артерии.
• Аллергические реакции: Реакция на контрастное вещество, от легкой сыпи до тяжелых состояний (анафилактический шок, встречается казуистически редко).
• Нарушение функции почек: Контраст может оказывать нагрузку на почки, особенно у пациентов с уже существующими проблемами. Это называется контраст-индуцированная нефропатия.
• Сердечно-сосудистые осложнения: Нарушения ритма сердца, инфаркт миокарда, инсульт (риск очень низкий).

Решение о проведении коронароангиографии всегда принимается индивидуально, когда ожидаемая польза от точной диагностики значительно превышает потенциальные риски. Обсудите все ваши опасения с лечащим кардиологом, который сможет подробно ответить на вопросы с учетом вашей клинической ситуации.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Стабильная ишемическая болезнь сердца». Общество специалистов по неотложной кардиологии, Российское кардиологическое общество (РКО). 2020.
2. Кардиология: национальное руководство / под ред. Е. В. Шляхто. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 800 с.
3. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 12th Edition. Libby P., Bonow R.O., Mann D.L., Tomaselli G.F., Bhatt D.L., Solomon S.D. — Elsevier, 2021.
4. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41(3):407-477.
5. Beltrame J.F., Crea F., Kaski J.C., et al. The Who, What, Why, When, How and Where of Vasospastic Angina. Circulation Journal. 2016;80(2):289-298.